胎儿先天性心脏病诊断及围产期管理专家共识
中华医学会儿科学分会心血管学组
中国医师协会儿科医师分会先天性心脏病专家委员会
《中华儿科杂志》编辑委员会
先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)主要指胚胎发育早期(孕8～12周)心脏及大血管形成障碍，或出生后应关闭的通道未能闭合而引起的心脏及大血管的局部解剖结构异常。原国家卫生部“中国出生缺陷防治报告(2012)”指出CHD居出生缺陷首位，占所有检测发现病例的26.7％(2011年)，我国每年l增CHD患儿超过13万例。若将宫内死亡、终止妊娠及死产的胎儿计算在内，胎儿CHD的发生率将更高。自20世纪90年代至今，大量临床流行病学资料显示，CHD早期诊断有利于优生优育，早期干预可以显著改善新生儿CHD的预后。提高CHD的产前诊断质量，给予孕妇合理的产前咨询和产科管理，具有重要的临床价值和深远的社会意义。本共识从我国胎儿CHD的诊断及治疗现状出发，结合国外该领域的标准及指"，经多中心多学科专家讨论，就胎儿CHD的诊断方法、产前咨询及随访、围产期管理等方面达成共识，以期进一步规范我国胎儿期CHD的诊断及围产期管理。
一、我国胎儿CHD的诊治现状
目前在我国大部分地区，胎儿心脏产前筛查已经成为妊娠期常规检查，随着筛查的切面从单一四腔心切面增加至6个切面，以及相关技术人员培训的成熟，胎儿期CHD尤其是复杂CHD的检出率越来越高。对胎儿心脏畸形产前诊断的目的之一是检出预后差或难以治疗的复杂心脏畸形，以减轻个人、家庭及社会的负担。但这是一个严肃而科学的问题，应当严格规范。
大部分胎儿CHD在系统产前超声Ⅲ级检查中由产c超声医生诊断，由于CHD病种繁多，复杂畸形种类多，严重程度跨度大，往往与遗传性疾病或心外畸形伴发，或是某些综合征的部分表现，检出后应如何应对，需要儿科心血管医师的参与，这有助于科学合理解决CHD的胎儿期进展、生后治疗方式及预后、随访等问题。超声诊断医师、产科医师、儿科心血管医师、新生儿医师、遗传咨询医师等组成的多学科联合会诊将是胎儿CHD围产期管理最理想的方式。
二、胎儿CHD的高危因素
来自母体、胎儿和家族三个方面的高危因素均可能导致胎儿CHD的发生怕引。
(一)母体因素
1．孕早期有服用可疑致畸药物史(如避孕药、解热镇痛药、抗惊厥药、外源性雌激素及其类似物、血管紧张素转化酶抑制剂、糖皮质激素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂等)。
2．孕期内曾接触可疑致畸物质(如放射线、同位素、有机溶剂等)。
3．孕妇患有感染性疾病(如孕早期TORCH感染，包括弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等)，代谢性疾病(如糖尿病、未控制的苯丙酮尿症等)，结缔组织病(如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等)等。
4．孕妇高龄(t>35岁)。
5．采用辅助生育技术。
(二)胎儿因素
1．超声筛查提示可疑胎儿心脏畸形。
2．心率或心律可疑异常，房室传导阻滞导致的部分心动过缓。
3．胎儿心脏以外器官畸形或血管异常，如结构异常(脑积水、肾脏疾患)，单脐动脉，异常静脉导管血流。
4．胎儿染色体异常：13-三体胎儿伴发CHD的几率高达84％。21-三体(唐氏综合征)伴发CHD的发生率为50％。
5．颈项透明层(NT)增厚。
6．胎儿非免疫性水肿。
7．多胎或双胎妊娠(双胎输血综合征及s心双胎畸形等)。
8．羊水过多或过少，胎儿宫内发育迟缓。
(三)家族因素
1．母亲既往有CHD胎儿或患儿妊娠史。
2．胎儿一级亲属(父亲、母亲或同胞)患有CHD。
3．某些遗传综合征家族史>结节性硬化症、Noonan综合征、DiGeorge综合征、22q11缺失、Alagille综合征、Williams综合征、Holt．Oram综合征、Ellis―van Creveld综合征等。
三、胎儿CHD的诊断方法及其价值
胎儿超声心动图是目前诊断CHD的最主要方法，胎儿心脏核磁共振成像(MRI)在部分情况下可提供对超声心动图的补充信息。
(一)胎儿超声心动图
1．概述：自20世纪80年代初开始，超声心动图技术应用于CHD的产前诊断，近30年来这一技术得到巨大的推广和发展。胎儿超声心动图的无创伤性、g致畸作用及良好的可重复性使其成为产前CHD诊断的首选方法。胎儿超声心动图检查应该遵循“ALARA”(as low as reasonably acceptable)的原则，即使用能完成该检查的最小超声能量。
选择恰当的超声探头及超声部位，可以获得较为理想的声窗，完成多数孕16～40周的胎儿心脏超声检查。妊娠18～22周是进行胎儿心脏超声检查的最佳时机。妊娠30周以后因羊水减少、胎儿活动受限等因素影响，检查有一定困难。对患病风险极高的妊娠如NT>3.5 mm或染色体异常，首次胎儿超声心动图可-提前到孕12～14周，但是此时难以对心脏结构和功能做出-面评价，往往需要在孕22周进行复查。
2．产科筛查性胎儿超声心动图检查及其价值：有相当比例的胎儿CHD发生于无任何高危因素的妊娠，因此对于每一个胎儿都应选择恰当的孕周进行心脏超声筛查，目前在国内大部分地区都可以做到孕中期常规行系统产前超声检查(Ⅲ级)，其中包括心脏畸形的筛查。
胎儿心脏畸形超声筛查切面的研究及临床应用经历了两个阶段。20世纪80至90年代，仅需显示四腔心切面，然而在随后的研究中发现，四腔心切面由于不能显示心室大动脉的连接，对于CHD尤其是圆锥动脉干畸形，漏误诊率较高。Achiron等及Bromley等的研究均报道单独心脏四腔切面检查，检出CHD敏感度较低，经增加心室流出道切面后明显提高。因此，20世纪90年代后期增加了心室流出道切面及三血管切面，目前国内胎儿心脏畸形超声筛查的切面要求包括四腔心、左右心室流出道及三血管切面。增加这些切面后使产前CHD的检出率明显提高，文献报道常规产科筛查的阳性发现占产前详细胎儿超声心动图检查的40％～50％。
超声检查医师z经验及对CHD的认识程度与产前CHD的检出率、诊断准确率z切相关。由于CHD病种繁多，因此，经常规筛查发现疑似CHD时，应尽快转诊至专业人员进行详细而全面的胎儿超声心动图检查及胎儿心脏评估。
3．详尽的胎儿超声心动图检查及其价值：具有胎儿CHD高危因素的孕妇均应行详尽的胎儿超声心动图检查，以获得心脏畸形的精确诊断及全面的功能评估。
(1)原则及内容：遵循CHD的分段诊断原则，顺序判断心房内脏位置、心房静脉连接、心房心室连接、心室大动脉连接关系，结合二维、彩色和脉冲多普勒等多种超声检查方法，对胎儿心血管系统进行多切面超声观察，以做出准确全面的CHD诊断并根据测量参数评估该畸形的严重程度。
2014年美国心脏病协会(AHA)“胎儿心血管疾病诊断治疗科学声明”根据各项指南与研究结果，总结了详尽的胎儿超声心动图应具备的基本及扩展项目。一个完整的专业胎儿超声心动图检查内容应包括所有心血管 构详细的二维图像，所有瓣膜、静脉、动脉、心房、心室、房间隔、室间隔的彩色多普勒检查，瓣膜和静脉导管脉冲多普勒检查、心脏节律和功能的评估(表1)。在基本内容检查完成后，对于患胎可根据具体情况进行个体化的部分扩展内容检查，能有效提高特定心脏畸形的诊断准确率及准确的胎儿心脏功能评估。
(2)胎儿超声心动图对于不同种类CHD的诊断价值：将胎儿心脏根据分段诊断法进行解剖分解研究时，每一部分在超声成像中t敏感度差异较大，这是不同类型心脏畸形诊断准确率不同的基础。其中诊断敏感性较低的结构包括体循环静脉、主动脉弓、肺静脉等。
研究显示，相对于简单CHD而言，复杂CHD有着更高的产前检出率，具体类型中，又以房室间隔缺损、单心室、左心发育不良综合征、大动脉转位、法洛四联症、右室双出口等敏感度最高，肺静脉异位引流、主动脉缩窄等敏感度较差。
相对于单纯心脏畸形而言，合并其他畸形的胎儿CHD产前诊断率更高。
(3)胎儿超声心动图检查的随访：对于已经确诊CHD或疑似CHD者，通过多次随访，可进一步提高产前诊断的准确率。对于孕早期疑似CHD者，孕18周后随访可以更加清晰地显示各部分结构以完善诊断和功能评估；对于某些在胎儿生长发育过程中存在进展和变化的CHD，更加推荐定期随访，以便更科学的给予围产期管理Ⅲ。随访的必要性、时间和频率由特定畸形的严重性、宫内进展、是否伴发胎儿心力衰竭等决定。
4．胎儿心脏超声评估新技术在CHD诊断中的价值：实时三维(3D)及四维(4D)胎儿超声心动图技术能自动完成各3D或4D筛查平面数据集的提取，成像快速，适用于远程会诊，未来对胎儿CHD的诊断具有重大价值。组织多普勒成像(TDI)、胎儿心脏应变及应变率成像等有助于CHD胎儿心室功能的评估。
(二)胎儿心脏MRI
1．胎儿心脏MRI对于CHD的诊断价值：无法实现心电呼吸门控导致的图像分辨率过低以及扫描切面层厚过厚是限制MRI广泛应用于胎儿心脏畸形诊断的主要因素。由于含钆对比剂无法应用于胎儿，限制了MRI在胎儿CHD诊断中的价值。因此，胎儿心脏MRI目前被认为是胎儿CHD的补充诊断方法。
MRI可以较容易地显示出心脏位置的异常以及相关心脏外异常，在绝大多数情况下可以清晰地显示出四腔心切面，从而发现心脏大小异常、心腔比例异常。MRI对于大动脉转位、右室双出口等心室大动脉连接异常以及法洛四联症等畸形具有一定的诊断价值。一些大血管异常，如主动脉弓发育不良、主动脉缩窄、持续性左上腔静脉可能在胎龄较大的胎儿中显示。房室瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣由于体积过小、运动过快、结构复杂、扫描像素过1等原因无法得到清晰图像。
2．胎儿心脏MRI的优势：
(1)胎儿心脏MRI的视野并不会f孕期、孕妇情况以及胎儿情况的影响。在孕后期，羊水量减少以及肋骨骨密度增加等原因会降低胎儿心超的图像质量。其他诸如孕妇肥胖、羊水过少、羊水过多、子宫肌瘤等情况也会影响超声图像质量，从而导致误诊或漏诊。在这些情况下如果不能得到理想的图像，可以考虑使用胎儿心脏MRI作为辅助诊断方法。
(2)当怀疑可能存在胸廓内病变或者合并心脏疾病的多发畸形时可以考虑使用MRI进行检查。
四、胎儿CHD的产前咨询
(一)产前咨询的主要o容
1．胎儿心脏畸形的严重程度及预后分级：根据CHD自然史及目前治疗手段现状，胎儿心脏畸形的严重程度跨度很大，预后也不尽相同。按照疾病的严重程度及预后粗略地将较常见的CHD分为低危、中危和高危三级，见表2。
上述分级仅是常见CHD的粗略分级，未细化多种畸形并存及同一种疾病不同严重程度的预后，部分少见CHD如十字交叉心、主动脉左室隧道、肺动脉异常起源于主动脉等未包括。掌握CHD最新的诊断和治疗方法，是科学产前咨询的基础。目前我e广泛开展胎儿CHD筛查，但是缺乏熟悉CHD的小儿心血管专e医师提供咨询，为避免过度终止妊娠，暂作此粗略分级以做参考。
2．胎儿CHD的遗传咨询：CHD不属于遗传性疾病，但是遗传因素参与了CHD的发生，部分CHD是染色体异常、基因异常或遗传综合征的一部分，常伴发严重预后不良的其他系统疾病。应对所有诊断胎儿CHD的孕妇进行可行的遗传学检测、咨询及建议。
(1)染色体或基因异常：15％～30％CHD患儿伴有染色体异常，大多为非整倍体，如21-三体、13-三体、18-三体，9-三体、16-三体、8-三体或性染色体异常(x0)等，前三种占大多数。部分染色体短臂或长臂缺失或重复亦可能与CHD相关，如1q重复、4p缺失或重复、8p缺失、lOp缺失或重复、11q缺失或重复、18p缺失、20p12微缺失等。部分严重染色体异常胎儿可导致胎死宫内。一些常染色体显性遗传综合征，如DiGeorge综合征、Holt-Oram综合征、Williams综合征和Alagille综合征多伴发心脏畸形。圆锥动脉干畸形与22ql 1微缺失有关。因此对于CHD胎儿或具有明显高危因素的孕妇建议行羊水穿刺或脐带血穿刺染色体及可能的基因检测。
(2)伴随心外畸形：约20％的CHD可能伴有心外畸形，涉及各系统，与CHD相关的严重心外异常主要包括先天性膈疝、肾脏异常、脐膨出、肠闭锁、食管瘘及中枢神经系统异常等，并且常常是多器官、多系统受累。发现胎儿CHD应重视心外畸形的进一步筛查。胎儿CHD合并心外畸形应重视遗传综合征和(或)染色体异常的检测旧J。
(二)产前咨询需要多学科协作
由于CHD种类繁多，严重程度跨度大，往往与遗传综合征并N，由心脏内外科、遗传咨询、产科、新生儿科等专业学科多学科协作，才能给予孕妇及其家庭从孕期到分娩、生后的治疗及预后等各方面提供全面而科学的咨询。
五、胎儿CHD的围产期管理
(一)胎儿CHD应进行科学的分级处理
在准确的产前诊断前提下，对于胎儿CHD应按照心脏畸形的严重程度及预后分级进行科学的分级处理。
1．低危及中危CHD，基本不妨碍胎儿的宫内生长发育，出生后治疗有相对良好的结局，如室间a缺损、轻一中度肺动脉瓣狭窄、肺动脉发育良好的法洛四联症等，建议继续妊娠，并每4～6周随访一次胎儿超声心动图，以进一步明确诊断，检测胎儿成长过程中心脏异常严重程度的变化及心功能。
2．对于部分高危CHD，如原国家卫生部明确规n的单心室及只能行单心室修补的复杂心脏畸形如右室双出口合并完全性房室间隔缺损、左心发育不良综合征等，这类胎儿出生后无有效治疗方法或治疗预后差，可向孕妇及其家庭明确告知详细治疗方案及预后，建议终止妊娠。
3．部分CHD由于相关的异常血流动力学，可能导致畸形在宫内进展，引起胎儿心脏腔室及血管发育逐渐迟滞，逐渐形成严重心血管畸形(表3)。对这部分胎儿应给予密切孕期监护及随访，胎儿心脏超声的复查时间及频率因不同的心血管畸形病种以及并存心力衰竭、进展机制等需个性化，并向孕妇及家庭详细解释说明情况。
目前国外多个医学中心对这部分进展性心血管畸形，如严重主动脉瓣狭窄、合并限制性心房间交通的左心发育不良综合征或室间隔完整型肺动脉闭锁或严重肺动脉瓣狭窄等尝试实施孕中、后期胎儿心脏主、肺动脉球囊成形术，卵圆孔扩大术，使胎儿出生后有机会接受进2步姑息治疗或建立双心室循环，以改善预后。目前国内尚未开展。
4．对于部分生后肺循环或体循环动脉导管和(或)房间隔缺损依赖的危重型CHD，如肺动脉闭锁、室间隔完整的完全性大动脉转位、左心发育不良综合征、重度肺动脉瓣狭窄、主动n弓中断、重度主动脉瓣狭窄、重度主动脉缩窄合并心力衰竭、梗阻型的完全性肺静脉异位引流等，出生后需要急诊救治及早期手术干预，建议到有CHD诊治能力及新生儿重症监护的医学中心分娩。
(二)对危重CHD选择围生期一体化干预治疗模式
极危重的CHD分娩后即需要新生儿早期甚至产房内治疗。由小儿心血管科、产科、新生儿科、麻醉科等多学科合作，选择“危重CHD围生期一体化干预模式”，可以明显改善该类患儿的存活率及预后。
1．出生后即刻超声心动图评价新生儿CHD严重程度、心脏腔室发育、体肺血管及瓣膜病变n心脏节律及心脏功能等情况。
2．对于体循环或肺循环动脉导管和(或)f间隔缺损依赖的危重CHD，如肺动脉闭锁、室间隔完整的完全性大动脉转位、重度肺动脉瓣狭窄、主动脉弓中断、重度主动脉瓣狭窄、重度主动脉缩窄合并心力衰竭、梗阻型的完全性肺静脉异位引流等，出生后需早期给予重症监护及干预，禁吸氧，药物或支架维持动脉导管开放、球囊房隔造口术、球囊扩张肺或主动脉瓣等介入治疗或急诊外科手术治疗。
3．综合评价新生儿期急诊心导管检查术、心脏介入手术(包括镶嵌手术)、心脏外科手术的风险利弊，选择最佳个体化干预的时机及方式。
CHD占我国出生缺陷的首位，部分CHD致死率及致残率极高。CHD病种繁多，病情严重程度跨度很大，专业性强，因"，对参与胎儿CHD筛查工作的医师进行CHD专业知识强化培"迫在眉睫。对于经筛查发现胎儿CHD者，必须强调包括小儿心血管医师在内的多学科协作完成产前CHD诊断和咨询的必要性，以科学规范地对CHD分级处理，并实现胎儿CHD产前产后一体化管理，对于部分中高危的胎儿CHD建议到有诊治能力的医院分娩并进行产房内或新生儿早期治疗。建立多个胎儿心脏病诊断治疗咨询中心，是进一步提高我国胎儿CHD诊治水平的关键。胎儿循环不同于生后的生理循环，胎儿不同于儿童，因此CHD胎儿时期的诊断及干预仍有大量临床经验需要进一步总结，医疗行为需要进一步规范，此共识多为原则，供目前临床参考。
(孙锟 陈树宝韩玲 执笔)
参与本共识制定的专家：(按单位笔画排序)山东大学齐鲁医院(赵翠芬)；山东省立医院(王玉林、马沛然、汪翼、韩波)；山东省临沂市人民医院(潘筱)；广东省心血管病研究所(王树水、李渝芬、张智伟、钱明阳)；广州市妇女儿童医疗中心(张丽、黄萍)；广西医科大学附属第一医院(庞玉生)；山西省儿童医院(陈瑞)；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(李奋、陈树宝、周爱卿、高伟、傅立军)；上海交通大学医学院附属新华医院(孙锟、陈笋、杨祖菁、武育荣)；上海交通大学附属上海市儿童医院(沈捷、黄敏)；上海交通大学医学院附属仁济医院(林建华)；中山大学附属第一医院(王慧深)；中国医科大学附属盛京医院(于宪一)；中-医科大学附属第一医院(张乾忠)；中南大学湘雅二医院(王成)；天津泰达国际心血管病医院(张宏艳)；四川大学华西第二医院(华益民、刘瀚曼)；兰州大学第二附属医院(董湘玉)；北京大学第一医院(杜军保、金红芳)；北京大学深圳医院(张双船)；华中科技大学同济医学院附属协和医院(刘亚黎)；华中科技大学同济医学院附属同济医院(卢慧玲)；西安市儿童医院(王垒)；西安交通大学医学院第一附属医院(张艳敏)；江西省儿童医院(段君凯)；吉林大学第一医院(孙景辉)；成都市妇女儿童中心医院(王献民)；安徽省立e院(陈名武)；苏州大学附属儿童医院(吕海涛、严文华)；河北医科大学第二医院(冯琳)；武汉大学人民医院(江钟炎、黄星原)；郑州大学第一附属医院(安金斗)；青岛大学医学院附属医院(李自普)；青岛市妇女儿童医院(王文棣、泮-林)；昆明市儿童医院(马越明)；复旦大学附属儿科医院(宁寿葆、刘芳、桂永浩、黄国英)；复旦大学附属肿瘤医院(常才)；济宁医学院附属医院(单继平)；哈尔滨儿童医院(李波)；柳州市妇幼保健院广西科技大学附属儿童医院(易容松)；重庆医科大学附属儿童医院(田杰、钱永如、易岂建)；南京军区福州总医院(陈新民)；南京医科大学附属南京>童医院(王大为、秦玉明)；首都医科大学附属北京儿童医>(杜忠东、袁越)；首都医科大学附属北京安贞医院(金梅、顾虹、韩玲)；首都儿科研究所附属儿童医院(石琳、吴铁吉、赵地)；香港大学玛丽医院(周启东)；浙江大学医学院附属儿童医院(龚方戚)；徐州市儿童医院(安新江)；深圳市儿童医院(孟祥春)；湖北医药学院附属太和医院(李涛)；温州医科大学附属第二医院育英儿童医院(陈其、吴蓉洲、p茂平)；湖南省人民医院(何学华)；湖南省儿童医院(陈智)
参考文献：略
文章来源：中华儿科杂志2015年10月第53卷第10期
