肩难产的诊断与治疗
何玉甜 陈敦金
肩难产是一种可导致严重不良妊娠结局的产科急症，可由于突然发生、胎肩嵌顿，引起孕产妇子宫颈撕裂、子宫破裂，新生儿臂丛神经损伤、胎儿窒息、新生儿颅内出血等。肩难产的发生率因诊断定义不同、地区不同而有所差异，一般为0.2%～3.0%，虽然发生率不高，但由于目前的医学技术难以预测，加强规范诊治显得尤为重要，因此，本文对肩难产的诊断与治疗进行讲座。
一、肩难产的定义及临床诊断
肩难产，传统定义是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。目前，另一客观定义是主要来自于研究者的观点，指胎头娩出至胎体o出时间≥60 s，或需要产科辅助手段娩出胎肩者，则诊断为肩难产。但后者仍存在争议，因为宫缩的间隔时间可以>60 s，死胎的肩难产其胎头至胎体娩出可<60 s；因此，此定义在临床实践应用中存在一定困难。而且，2002年发表的美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南和2005 年发表的英国妇产科医师协会（RCOG）指南也没有建议把胎头娩出至胎体娩出时间≥60 s作为肩难产的定义。
当胎头娩出后，胎颈回缩（即“海龟”征），胎儿双肩径位于骨盆入口上方，使胎儿颏部紧贴会阴；胎肩娩出受阻，正常的宫缩无法使胎肩娩出；另外，阴道检查排除颈部和胸部畸形即可作出肩难产的临床诊断。
二、肩难产发生的危险因素
肩难产发生的危险因素包括巨大儿、糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病（GDM）、既往肩难产史、产程异常（第一产程、第二产程延长）y骨盆因素（骨盆扁平或狭窄）、孕妇肥胖和（或）孕期体质量增加过快、过期妊娠等。
1. 巨大儿：文献报道，巨大儿发生肩难产的风险增高4 倍，肩难产的发生率与新生儿出生体质量成l比，出生体质量2 500～4 000 g时，肩难产发生率为0.3%～1.0%；出生体质量4 000～4 500 g时，肩难产发生率为5%～7%；出生体质量4 500～4 750 g时，肩难产发生率为14.3%；出生体质量4 750～5 000 g时，肩难产发生率为21.1%。巨大儿位于肩难产发生危险因素的首位。然而，值得大家注意的是，y不是所有的巨大儿都发生肩难产，综合上述结果显示，仅有10%左右的巨大儿发生肩难产。
2. 糖尿病：糖尿病合并妊娠和GDM孕产妇更容易发生巨大儿，其胎肩周径比非糖尿病孕妇的胎儿更大；另一方面，由于糖尿病孕妇的胎儿同时存在高血糖、蛋白质和脂肪代谢异常，胎儿身体脂肪比例比非糖尿病孕妇的胎儿更多，也可导致肩难产发生。
3. 复发性肩难产：既往有肩难产病史的产妇，再次妊娠发生肩难产的概率为7.3%～25.0%。
4. 产程异常：胎儿双顶径≥10 cm者，发生头盆不称时，胎头高于耻骨联合平面，即跨耻征阳性，表现为第一产程延长。若胎头能入盆，但是胎肩周径和胸径较大者，胎头下降迟缓，表现为第二产程延长。
5. 骨盆异常：约50%的肩难产发生于胎儿体质量<4 000 g的正常分娩产妇中，意味着肩难产可能是胎肩下降过程中与骨盆不称所引起。
6. 孕妇体质量增重过多和过期妊娠：此类患者都与发生巨大儿这一高危因素相关，从而导致肩难产的发生。
目前，尽管许多研究认为，存在上述危险因素的孕产妇更容易发生肩难产，但是由于⒎精确的检查方法，假阳性预测值较高，肩难产仍难以做到准确预测。另外，大多数肩难产发生于没有明确危险因素的自然分娩过程中，或者发生于低位助产正常的分娩过程中。
三、肩难产的处理策略
（一）肩难产的处理原则
肩难产的处理主要要解决胎肩嵌顿于骨盆入口的问题，切勿盲目牵拉或旋转胎头。一旦发生肩难产，应立即呼叫，请有经验的产科医师、新生儿科医师及麻醉师到场协同抢救，迅速有效地处理，尽量控制时间在4～6 min。停止a压、不建议按压子宫，使胎儿前肩不断撞击坚硬的耻骨只会使问题更加严重，可导致胎儿和产妇的损伤风险增大。
（二）肩难产的处理方法
目前，没有临a证据证实哪种肩难产的处理方法绝对优于另一种，不建议只持续地使用其中的一种，故提倡联合使用，根据规范的处理程序循序渐进。
1. 屈大腿法（McRoberts法）：产妇平躺，双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，头部抬高下颌贴近胸部，由此减小骨盆倾斜度和腰骶角度，使嵌顿在耻骨联合上的胎儿前肩自然松解。此方法简单、母胎并发症少，适合于轻、中度肩难产病例，也被推荐作为肩难产处理的首选方法，是肩难产唯一必须实施的处理方法。
2. 耻骨联合上方压前肩法：让助手在s妇耻骨联合上方触到胎儿肩胛骨后方，向胎儿腹部按压，使胎儿双肩周径能轻度缩小。如果尝试30 s失败后，则考虑下一步的处理方法。可联合使用屈大腿法和压前肩法提高s功率，作为肩难产较为简单的处理方法，如果尝试失败，再继续考虑使用下列阴道内操作的方法。Chauhan等研究结果显示，联合屈大腿法和压前肩法能解决约88%的肩难产。
3. 旋肩法：操作者以食指、中指进入阴道内，紧贴胎儿最易触及的胎肩，向前胸方向旋转，使肩膀内收并旋转至骨盆的斜径上，使嵌顿的前肩松解，该方法又称之为Rubin法。另一种为Woods旋转法，紧贴胎儿后肩背部，向侧上旋转双肩180°，助手同时协助胎头向同侧旋转，后肩变成前肩时娩出。
4. 娩后臂后肩法（posterior arm delivery）：操作者手沿着后臂肱骨伸入阴道（胎背在母体左侧用右手，胎背在右侧用左手），伸入肘窝，加压使之屈曲，沿着胎儿胸前上抬肘关节；接着，握住胎儿小手沿着面部牵出阴道，接着娩出后臂；随后，前肩松解，最后娩出胎儿。操作手需涂上凡士林类润滑剂，若操作者的手较小更好。通过电脑模型显示，娩后臂后肩法能降低71%臂丛神经损伤和80%宫缩压强。
Hoffman等1项多中心的调查研究中，对2 018例发生肩难产产妇的临床资料分析显示，与其他阴道内操作方法相比，娩后臂后肩法成功率更高，且对产妇和胎儿的损害较小，应该在尝试屈大腿法和压前肩法失败后采用。不过，Leung等研究认为，旋肩方法（包括Rubin法和Woods旋转法）与娩后臂后肩法成功率相同，但娩后臂后肩法会增加胎儿损伤风险。
5. 四肢着地法：让产妇双手和双膝着地，这样依靠重力的作用使胎儿后肩下降到骶胛的下方，该体位可使骨盆前后径增加1～2 cm。伴随外力牵引，先娩出后肩。如果助产人员技术不够熟练，人手不足，无镇痛麻醉的情况下，也可在屈大腿法和压前肩法失败后，考虑先进行四肢着地法，再进行阴道内操作方法。
6. 胎头回纳法（Zavanelli法）：这种手法应用于较为罕见的严重肩难产或在其他处理方法失败后所采用。在宫缩抑制剂或麻醉药的作用下，以正枕前位或正枕后位将胎头回纳入阴道，并立即进行剖宫产术分娩。在采用其他方法失败后，应该考虑进行胎头回纳法，而不是损伤性操作。不过，由于尝试了其他方法且失败ù耸辈妇子宫破裂、产妇输血、胎儿窒息、胎儿死亡的发生风险会增加。
7. 耻骨联合切开术：在上述1～5方法都失败的情况下，迫不得已才选择耻骨联合切开术。耻骨联合切开后，胎儿前肩嵌顿随即消失，胎肩进入骨盆并经阴道娩出。
8. 锁骨切断法：一般肩难产经以上处理后大多能娩出胎儿，一般不主张采用胎儿锁骨切断法，虽然该方法使胎儿较易娩出，但对胎儿损伤过大。具体方法是应用剪刀或其他器材折断锁骨，从上而下，以防损伤胎儿肺部。胎儿娩出后再缝合软组织，锁骨固定后均能自愈。但是目前此种方法主要应用于死胎的肩难产缑洹
对以上几种方法再进一步地扼要概括，（1）屈大腿法和压前肩法可作为一线处理方案；（2）旋肩法、娩后臂后肩法和四肢着地法可作为二线处理方案；（3）胎头回纳法、耻骨联合切开术和锁骨切断术可作为三线处理方案。三线处理方案对产妇和胎儿损伤较大，进行此类处理时需非常谨慎，相比之下已很少被应用。肩难产处理流程见图1。
（三）其他注意事项
1. 医患沟通及处理记录：即使按照规范的处理流程，肩难产的不良妊娠结局也容易导致医疗纠纷，从而造成医院甚至医师的损失。因此，需充分告知产妇及其家属肩难产的并发症，包括短期以及远期，使产妇及f属在充分了解病情的情况下，选择进一步的处理方案。肩难产处理过程中，及时并详细记载处理的信息，包括如何诊断肩难产、医患沟通的谈话记录、尝试解决肩难产的方法及时间、胎头娩出时间、胎儿娩出时间、参与的工作人员及到达时间、以及新生儿出生时状况（Apgar评分、描述新生儿身上可能的出现的瘀斑或损伤情况、脐带血的pH值）等=
2. 臂丛神经损伤：当骨盆的大小只能容许胎头娩出，而不能使周径更大的胎肩娩出时，此时助产人员牵拉胎头协助前肩娩出，过度的头肩分离暴力可使臂丛神经受到牵拉性损伤；选择性剖宫产术可以降低肩难产分娩过程中过度牵拉导致的臂丛神经损伤。然而，臂丛神经损伤不但发生于肩难产，也可发于宫内、或者正常阴道分娩的新生儿中，可无外力的作用，甚至可发生在剖宫产术后，考虑原因为分娩过程中胎肩在骶岬处受阻或宫缩牵拉力作用于臂丛神经所导致。Torki等报道了8例严重臂丛神经损伤新生儿病例，其母亲没有肩难产及其相关的危险因素。因此，不能盲目为降低臂丛神经损伤而过度进行选择性剖宫产术，从经济和医学角度衡量都是不合理的。
Walsh等1项调查结果显示，其所在的医疗机构在过去的10年内处理肩难产的过程中，剖宫产率有所升高，但是臂丛神经损伤的发生率没有改变。若胎儿出生后3个月无屈肘动作或者出现Horner综合征（即上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、半脸无汗），提示存在臂丛神经的损伤；于胎儿出生后的3～6个月给予及时、规范诊疗能得到较佳的治疗效果。
3. 会阴切开术：早在1991年，ACOG推荐“HELPERR”步骤处理肩难产，即寻求麻醉科、儿科医师帮助（Help）；评估是否需要会阴e切术（Evaluate for episiotony）、屈大腿法（Legs）、耻骨联合上压前肩法（Pressure）、阴道内旋肩法（Enter）、娩后臂后肩法（Remove）、上述方法失败后进行四肢着地法（Roll），一直以来被大家广泛采用并应用于临床。
其中，应引起大家注意的是，会阴切开术不是解决肩难产的必须途径，其不能使胎儿的前肩嵌顿得到松解。只有当产妇存在软产道狭窄，或者发生肩难产需要进行阴道内操作时，才考虑进行会阴切开术，以增加软产道空间。当胎头娩出后，颏部紧贴会阴时，此时进行会阴切开术比较困难。若高度怀疑胎儿为肩难产且合并岣净嵋跸琳时，可提前作好会阴切开术的准备。Paris等的1项大样本量研究结果也显示，会阴切开术不能降低新生儿臂丛神经损伤的发生。
四、肩难产的预防
1. 筛查糖尿病：由于巨大儿与糖尿病密切相关，有必要对所有的孕妇进行产前糖尿病筛查，窗口期为孕24～28周，有高危因素者可提前筛查。然后，进行生活习惯和饮食指导，可降低一部分巨大儿的发生。
2. 适当选择剖宫a术：当出现第一产程延长或第二产程胎头下降迟缓时，应警惕肩难产的发生，可适当放宽剖宫产指征。高度怀疑肩难产者，可适当选择剖宫产术结束分娩，虽然不能完全避免不良妊娠结局，但可通过避免头肩分离的牵拉减少新生儿窒息和产科臂丛神经损伤的发生。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建议，无糖尿病的产妇当胎儿体质量>5 000 g、糖尿病的产妇当胎儿体质量>4 500 g考虑剖宫产术分娩。同时，应该权衡剖宫产术的利与弊，剖宫产术的并发症有深静脉血栓、出血增多、损伤肠管或膀胱、术后感染等；这些不良并发症在糖尿病或者肥胖产妇中，发生风险更高。
参考文献：略
来源：中华妇产科杂志2015年1月第50 卷第1期
