欣普贝生临床应用规范专家共识
欣普贝生临床应用规范专家组
关键词:欣普贝生;规范
Keywords: dinoprostone; specification
1 我国应用欣普贝生的现状
欣普贝生是含10 mg 地诺前列酮( 前列腺素E2，PGE2) 的阴道控释栓剂，其回复装置由一个含有地诺前列酮的编织袋和回收终止带组成。以约0.3 mg/h 的速度释放其活性成分。通常半衰期为1～3 min。1995 年经美国食品与药品监督管理局(FDA) 批准，用于足月引产前促宫颈成熟; 1999 年经国家食品药品监督管理局( SFDA) 批准，用于足月引产前促宫颈成熟。
目前欣普贝生已被广泛应用于国内产科，主要应用在晚期妊娠引产，促进宫颈成熟。实践证明，欣普贝生的应用可以明显提高宫颈Bishop 评分(Ⅱ-1，Ⅱ-2) ，对于降低我国剖宫产率是有益的，尤其是降低非适应证剖宫产率。此外，在临床应用的过程中也出现了一些相关并发症，如子宫过度刺激、胎儿窘迫等。这些并发症中部分可能与欣普贝生使用不规范有关。因此，为了有效降低日益升高的剖宫产率，让更多的临床工作者有效安全地规范使用欣普贝担非常有必要将欣普贝生的临床应用进行规范，并推广。
2 欣普贝生的适应证
妊娠足月( 从妊娠第38 周开始) 时促宫颈成熟，其Bishop 评分≤6 分，单胎头先露，有引产指征而无母婴禁忌证。
3 欣普贝生的禁忌证
PGE2使用禁忌证( 哮2、青光眼、严重肝肾功能不全等) ; 急产史的经产妇或有3 次以上足月产史; 瘢痕子宫妊娠; 有子宫颈手术史或宫颈裂伤史; 已临产; Bishop 评分≥7 分; 盆腔炎活动期; 前置胎盘或不明原因出血; 妊娠＞ 38 周臀位、横位;胎儿窘迫; 正在使用缩宫素。
4 如出现以下情况不得给药，需咨询上级医师
(1) 无法确定胎位。(2) 胎位异常。(3) 怀疑头盆不称。(4) 异常或可疑连续胎心电子监护(CTG) 。(5) 自发胎膜破裂。(6) 自发宫缩开始。(7) 人员或监护设备不足。(8) 妊娠期间不明阴道出血。(9) 既往宫颈手术史。
5 欣普贝生放置前后的临床观察和监测
欣普贝生置药后监测流程图见图1。
放置前应向患者及家属说明放置的必要性及有可能发生的相关并发症，并签署知情同意书。放置前30 min 做无应激试验(NST) 检查，结果为EFM 三级评价的Ⅰ类，无规律宫缩，且有上述适应证，无禁忌证即可用药。建议上午置药，确保监测过程及产程处理中有足够医护人员。置药后30min 内，孕妇应卧床。30 min 后若无脱落，则可活动。每2～4 h 监测并记录1 次( 胎膜早破产妇放置后应每小时监测一次) ，监测内容包括母体的生命体征圩跃踔⒆础⒐缩( 有无，频率，持续时间，强度) ; 胎心( 胎心率) ; 不良反应( 恶心，呕吐，腹泻，发热) 。见表1 (欣普贝生观察记录表) 。分别在放置2 h 后每4 h 进行CTG 20 ～ 30 min( 即CTG 时间点为放置后4、8、12、16、20 和24 h) 。放置4～24 h 期间，每4 h 听诊胎心一次。在此期间一旦出现宫缩，即行胎心电子监护。宫颈状况: 一旦出现不规律宫缩，则每2 h 检查一次，包括宫颈软硬度，宫颈管消失及宫口开大情况。
6 教导产妇在出现下列情况时及时告知护士或医生
(1) 出现规律宫缩( 每5 min 1 次或更频繁) 。(2) 因明显宫缩感到不适、恶心、呕吐等。(3) 阴道出血或羊水流出。(4) 欣普贝生脱出或位置下降(可根据阴道外部的终止带长度判断) 。(5) 有排便感。
7 欣普贝生取出指征
(1) 出现规律宫缩并同时伴随有宫颈成熟度的改善(定义为每3 min 1 次的规律性疼痛的宫缩) (Ⅰ) 。(2) 宫颈Bishop 评分≥7 分。(3) 自然破膜伴宫缩或人工破膜。(4) 子宫收缩过频或过强(Ⅱ-1) 。(5) 置药24 h(Ⅱ-1) 。(6) 胎儿宫内不良状况证据: 胎动减少或消失、胎动过频、胎心电子监护结果为EFM 评价的Ⅱ类或Ⅲ类。(7) 出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、母体心动过速或埔醯懒餮增多(Ⅱ-1) 。(8) 取出欣普贝生后，至少30 min后方可继续静滴缩宫素(Ⅱ-1) 。
8 埔┢诩洳煌宫缩的处理
(1) 细小宫缩: 属于药物性宫缩，放置后4 h内常见，如胎心正常，继续放置，加强胎心监护和观察。(2) 宫缩过频、宫缩过强或过度刺激: 告知上级医生，持续胎心电子监护，左侧卧位，取出欣普贝生，如可疑CTG 或持续过度刺激，5 ～ 10 min内不能自行恢复，使用宫缩抑制剂如特布他林等，移至产房，备血，准备手术。
备: (1) 宫缩过频定义: 10 min 内宫缩≥5次，20 min CTG 提示胎心正常。(2) 宫缩过强定义: 疼痛宫缩持续时间≥90 s，CTG 提示胎心正常。(3) 子宫过度刺激定义: 宫缩过频或过强，且CTG异常。
9 与其他引产方法的配合
使用欣普贝生后，若宫颈条件成熟，即Bishop评分≥7 分，但没有出现规律宫缩，可选用人工破膜、静脉点滴缩宫素等引产方法诱发宫缩。如果需要使用缩宫素，务必在欣普贝生取出至少30min 后。
10 使用欣普贝生引产失败的处理
给药24 h 后取出欣普贝生，若宫颈未成熟( Bishop 评分＜ 7 分) ，需与上级医生讨论下一步方案。此时再次评估产妇及胎儿状况，若良好，决定进一步实施其他引产方式或行剖宫产。
11 注意事项
(1) 置药后最初6 h 应加强监护，采用胎心电子监护的宫腔压力探头监测宫压或医生用手感知孕妇的宫缩情况，遇有宫缩过频或过强n时取出欣普贝生。告知值班主管医生、进行CTG。(2) 置药后如孕妇阴道流血增多，应随时采用超声检查排除胎盘早剥并行持续胎心电子监护，尽快取出欣普贝生。(3) 置药后一旦出现有规律宫缩并伴有宫颈成熟度的改善或自然破膜应立即取出，不可为加速产程而延长放置时间，以免发生强直宫缩。(4) 年龄≥35 岁，合并有妊娠并发症的孕妇，例如糖尿病、动脉性高压和甲状腺功能减退症，以及孕周超过40 周的女性，有较高的产后出现弥散性血管内凝血的风险，在使用药物诱导分娩的孕妇中，这些因素会进一步增加产后弥散性血管内凝血的风险。应该慎用地诺前列酮栓克豕素，在产后即刻应该仔细观察弥散性血管内凝血的早期征兆( 例如纤维蛋白溶解) 。
12 关于规范的补充说明
12.1 循证医学证据质量分级本规范的所采用的循证医学证据质量分级根据美国预防医学工作组( U． S． Preventive Services Task Force) 的分级方法。
Ⅰ级证据: 自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据。
-1 级证据: 自设计良好的非随机对照试验中获得的证据。
Ⅱ-2 级证据: 来自设计良好的队列研究或病例对照研究( 最好是多中心研究) 的证据。
Ⅱ-3 级证据: 自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据。
Ⅲ级证据: 来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
12.2 规范中使用的宫颈成熟的Bishop 评分标准
中国“妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南( 草案)2008”指出: Bishop 评分≥6 分，提示宫颈成熟; 评分＜6 分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟;“SOGC 2001”指出: Bishop 评分≤6 分l需要促宫颈成熟; “ACOG 2009”指出: 在绝大部分双盲试验中，通常认为Bishop 评分≤6 分，即为宫颈不成熟;“欣普贝生说明书”指出: 促宫颈成熟，Bishop 评分≤6 分。
因此，本规范建议遵照欣普贝生的说明书，Bishop 评分≤6 分可以应用该药。
参加撰写专家名单
杨慧霞 北京大学第一医院
段涛 上海第一妇婴保健院
贺晶 浙江大学医学院附属妇产科医院
刘兴会 四川大学华西第二医院
刘彩霞 中国医科大学附属盛京医院
余艳红 南方医科大学南揭皆
李笑天 复旦大学附属妇产科医院
王谢桐 山东大学附属省揭皆
陈敦金 广州大学医学院第三附属医院
王子莲 中山大学附降谝灰皆
马润玫 昆明医学院第一附属医院
漆洪波 重庆医科大礁绞舻谝灰皆
肖梅 湖北省妇幼保健院
丁依玲 中南大学湘雅皆
杨祖菁 上海交通大学医学院附属新华医院
乔宠 中国医科窖Ц绞羰⒕┮皆
刘彩霞，乔宠 执笔
来源：中国实用妇科与产科杂志2013 年12 月第29 卷第12 期
