通便药在妇产科合理应用专家共识
妇产科通便药合理应用专家委员会
据统计我国成人便秘的患病率为3％～17％，慢性便秘患病率为4％～6％。2003年在南昌全l便秘专题研讨会上制定了我国《慢性便秘的诊治指南》，并于2007年及2013年进行了2次修订。孕产妇以及妇科患者由于特殊的生理结构，便秘患病率高于一般人群。国外报道孕产妇便秘的患病率在11％～38％，并且随着妊娠分期不同而不同。
孕产妇便秘可导致胎儿生长发育受影响；妊娠期用力排便可能引起流产、早产等严重不良后果；产后便秘不利于伤口愈合。妇科肿瘤及妇科术后患者中常发生便秘，特别是妇科肿瘤患者便秘病程较长，常发展为慢性便秘，影响生活质量。很多药物应用于孕产妇当慎用或禁用，目前对于通便药在妇产科的应用缺乏合理建议；同时由于便秘非妇产科患者的主要问题而是伴发症状，少有对此的临床研究，使得通便药在妇产科的应用循证依据不充分，因此提出本共识以指导慢性便秘通便药在妇产科中的合理应用，以满足临钚枰。
一、妇产科患者便秘的病因
(一)孕产期便秘的病因
1．妊娠期便秘可由多种因素导致：(1)激素作用：孕激素、生长抑素分泌增多、胃动素分泌减少导致结肠传输时间延长；(2)机械性因素：子宫增大致肠道运动障碍；膈肌、腹肌运动受限导致排便缺乏动力等；(3)结肠水分吸收增加：肾素．血管紧张素一醛固酮分泌增加，肠道蠕动减慢，均导致结肠水分吸收、大便秘结；(4)药物因素：解痉药硫酸镁以及铁剂的应用等；(5)饮食、活动因素：膳食纤维摄人不足，活动量减少，均不利于结肠蠕动。激素水平变化是妊娠期便秘最主要的原因。
2．产后便秘主要相关因素包括：(1)经阴道分娩加重痔病引起痔核脱出，或因盆底功能障碍引起盆底器官脱垂等导致排便障碍；(2)会洹⒐桥璨煌程度损伤以及手术伤口疼痛，抑制排便动作；(3)产后排便力量减弱；(4)饮食结构不合理，活动量减少。女性特有的盆底解剖特点以及分娩的生理特性是产后便秘的主要原因。
(二)妇产科患者便秘的病因
妇科患者中，以妇科肿瘤以及术后患者便秘高发，特别是妇科肿瘤患者便秘病程较长，常发展为慢性便秘。妇科肿瘤患者由于肿瘤压迫肠道、阿片类镇痛药的应用、营养差、活动少等因素，易发生便秘。妇科术后由于手术时对肠管的刺激、术中麻醉药物的应用、术后镇痛药的应用以及因疼痛活动受限等因素，容易出现肠胀气、便秘等不适。
二、妇产科患者便秘的诊断
妇产科便秘的诊断主要基于症状及病程，可借鉴罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准 (表1)。
详细询问病史和体格检查可为妇产科便秘的进一步诊断提供重要的信息，患者合并的慢性基础疾病、用药史、妊娠状态以及妇女产后均可能导致和加重便秘。特别应注意全面询问便秘的症状、严重程度、患者对便秘症状的感受、便秘对患者生活质量的影响以及患者的饮食结构和精神心理状态等情况。
表1罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准
疾病名称 诊断标准
功能性便秘 1．必须满足以下2条或多条：
a至少25％的排便费力
b．至少25％的大便为块状或硬便
c．至少25％的排便有ゾ「
d．至少25％的排便有肛门直肠梗阻和(或)阻
塞感
e．至少25％的排便需要用手操作(如手指辅
助排便、盆底支撑排便)以促进排便
f每周排便少于3次
2．不用泻药几乎没有稀便
3．不符合肠易激综合征的诊断标准
注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症v符合以上诊断标准
三、妇产科便秘的治疗
治疗的目的是缓解症状，恢复正常肠道动力和治疗原则是个体化的综合治疗，包括推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯，调整患者的精神心理状态；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻药。如孕妇应用通便药应该考虑妊娠的安全性。
治疗方式包括一般治疗，药物治疗，手术治疗。
(一)一般治疗
首先应调整生活方式，合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯是慢性便秘的基础治疗措施。
1．膳食：增加纤维素和水分的摄人，推荐每日摄人膳食纤维25—35 g、每日至少饮水1.5～2. 0 L。
2．适度运动：尤其对久病卧床、运动少的患者更有益。
3．建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。
(二)药物治疗
1．孕产妇应用通便药的选择标准：若短期出现便秘症状通过调整生活方式无效时，可酌情给予通便药治疗以减少便秘发生，避免诱发早产、肠梗阻、痔疮以及其他肛肠疾病等，提高生活质量。选用通便药时应考虑循证医学证据、安全性、药物依赖性以及效价比。由于妊娠和哺乳的特殊性，通便药在孕产妇中的选择应以保证产妇及胎儿的安全为先(表2)。理想的通便药应满足疗效好、不被吸收入血(无致畸作用)、不被乳汁分泌以及耐受性好等特点。
2．孕产妇常用通便药物的应用推荐：(1)容积性泻药：容积性泻药(例如：小麦纤维素颗粒)服药时需补充足够液体，起效较慢，仅适用于轻度便秘患者。治疗剂量的容积性泻药常伴发腹胀、纳差等不适；服用欧车前需注意可能引起支气管哮喘以及威胁生命的过敏反应等严重不良反应¨引。(2)渗透性泻药：双糖渗透性泻药乳果糖口服液(如：杜密克®等)是目前我国应用于治疗孕产期便秘常用的通便药，被美国FDA批准用于治疗孕产妇便秘，是WGO认可的益生元。乳果糖治疗妊娠期便秘，平均粪便性状显著改善，治疗有效率、满意率高，无治疗后严重不良反应乳果糖应用于产后女性，显著改善肠蠕动功能、大便性状，缩短住院时间；应用于产后会阴撕裂伤患者，显著改善首次排便疼痛，┒套≡菏蔽[2zi-25]安全性方面，乳果糖不被吸收人血，不影响营养吸收，不影响胎儿发育，不影响哺乳，不会引起血糖波动心。对于乳糖不耐受的人群，乳果糖同样适用。其他渗透性泻药如聚乙二醇4000散(福松)，聚乙二醇用于妊娠期的安全性有待进一步的研究Ⅲ1。盐类渗透性泻药口服后起效快，仅适用于短期症状缓解，长期应用可引起高镁血症、高磷酸血症、脱水等严重水电解质紊乱。(3)润滑类泻药开塞露、蓖麻油禁用于妊娠期女性；矿物油慎用于孕产妇。孕妇有痔疮并发便秘时可以使用太宁栓，禁用含麝香中药栓剂及乳膏。多库酯钠作用温和，起效慢，可短期应用于孕产妇。(4)中药：国内文献报道中药(包括中成药制剂和汤剂，例如：六味安消胶囊)能有效缓解慢性便秘的症状，中药对慢性便秘疗效的评估尚需更多循证医学研究的支持。
3．孕产妇便秘治疗流程：(1)用药原则：疗效好、不被吸收入血(无致畸作用)、不被乳汁分泌、耐受性好。(2)预防性用药：易患便秘高危者(宫颈机能不全环扎术后、前置胎盘等)，首选药：双糖类渗透性泻药(如乳果糖)，次选药：容积性泻药(如欧车前等，注意腹胀、起效慢，适用于轻度便秘)(3)治疗性用药：首先进行便秘症状评估，治疗性一线通便药首选：双糖类渗透性泻药(如乳果糖)，次选药：其他渗透性泻药如聚乙二醇。(4)如以上治疗无效则选用二线用药：可考虑加用复方角菜酸酯栓、多库酯钠(短期应用)等。
4．通便药在妇科的应用：妇科肿瘤患者合并有便秘，常规推荐软化大便药物(乳果糖等)与刺激性泻药(番泻叶、比沙可啶等)联用。服用阿片类止痛药患者，应同时服用处方通便药。对于大便嵌塞患者，口服通便药应与直肠给药联用。姑息性肿瘤患者，需根据大便性状以及便秘病因选择相应的通便药。妇科术后患者，除了已经出现便秘症状外，为减轻疼痛、促进肠蠕动、防止便秘发生、促进伤口愈合，术后患者可预防性使用乳果糖等缓泻剂。乳果糖每日30 ml，腹胀明显加量至每日45 ml，连用3 d可显著促进肠排气、保持大便通畅。
5．手术：当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效的慢传输型便秘及出口梗阻型便秘，可考虑手术治疗，但一定要掌握好手术适应证。
四、共识意见
1．调整生活方式，合理的膳食、适度运动、建立良好的排便习惯是便秘的基础治疗措施。
表2 常见便秘治疗药物及妇产科应用安全性
注：1=FDA妊娠期药物分类：A类，在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据)，可能对胎儿的伤害极小。B类，在动物生殖实验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖实验显示有不良反应(较不育为轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其不良反应(并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。c类，在动物的研究中证实对胎儿有不良反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。D类，对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害⒍栽懈拘杩隙ㄆ溆欣，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)。x类，动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。2．推荐级别，推荐等级：参考美国胃肠病学会慢性便秘诊治指南及相关参考文献
2．孕产妇极易发生便秘，短期出现便秘症状通过调整生活方式无效时，可酌情予通便药治疗。通便药物种类较多，目前不推荐应用刺激性泻药，慎用容积性泻剂。
3．理想通便药在孕产妇中的选择应满足疗效好、不被吸收人血(无致畸作用)、不被乳汁分泌以及耐受性好┨氐恪
4．双糖类渗透性泻药乳果糖是目前我国应用于治疗孕产期便秘常用的通便药，被美国FDA批准用于治疗孕产妇便秘，是世界胃肠病学组织(WGO)认可的益生元，其常用起始剂量30 ml／d，维持剂量为每日15～30 ml，疗程为2～4周。
5．容积性泻药起效慢，可作为肠道动力正常、无合并症的轻度便秘的孕产期女性的预防性用药。
6．妇科肿瘤患者治疗便秘规推荐软化大便药物(乳果糖等)与刺激性泻药(番泻叶、比沙可啶等)联用。
7=妇科术后患者可预防性使用乳果糖，推荐每日剂量30～45 ml连用3 d，可根据个人需要进行调节。
妇产科通便药合理应用专家委员会名单(按姓氏汉语拼音排列)：北京协和医院妇产科(边旭明)；北京大学第一医院妇产科(陈倩)；上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科(狄文)；同济大学附属第一妇婴保健院(段涛)；首都医科大学附属北京妇产医院妇产科(范玲)；第二军医大学附属长海医院(古航)；北京大学医学院附属第三医院妇产科(郭红燕)；浙江大学医学院附属妇瓶埔皆(贺晶)；首都医科大学北京友谊医院妇产科(蔺莉)；中山大学附属第三医院妇产科(李小毛)；上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科(林建华)；四川大学华西第二医院妇产科(刘兴会)；同济大学附属第一妇婴保健院妇产科(裘佳敏)；南京医科大学第一附属医院妇产科(孙丽洲)；北拼笱人民医院妇产科(王建六)；上海第一人民医院妇产科(徐先明)；南方医科大学附属南方医院(钟梅)；上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科(赵爱民)；北京大学医学院附属第一医院妇产科(张岱)
志谢本《指南》在编写过程中得到了如下国内消化内科专家的审阅：北京协和医院(钱家呜)；北京大学第一医院(刘新光)；华中科技大学附属武汉协和医院(侯晓华、刘诗)；北京大学人民医院(刘玉兰)；第二军医大学上海长海医院(邹多武)；上海交通大学附属仁济医院(陈胜良、邱德凯)；复旦大学附属中山医院(王吉耀)；中山大学附属孙逸仙纪念医院(陈其奎)；安徽医科大学第一附属医院(许建明)
参考文献：略。
来源：中华医学杂志2014年12月16日第96卷第46期
