脑死亡判定标准与技术规范(儿童质控版)
国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心
【编者按】1968年美国哈佛医学院提出脑死亡的概念和标准，此后包括我国在内的许多国家陆续开展了脑死亡判定的理论与实践研究，不断对脑死亡标准进行修订完善。儿>脑死亡的判定有其独特之处，脑评估及辅助检查均与成人有不同之处。1987年，美国首次出台了儿童脑死亡的判定标准，2011年进行了第1次修订。1989年我国也曾制定《小儿脑死亡诊断标准(试用草案)》。为了规范我国脑死亡的诊断，国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心于2013年制定了《脑死亡判定标准与技术规范(成人质控版)》。在此基础上，中华医学会儿科学分会急救学组及中华医学会急诊分会儿科学组联合儿科神经领域和国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控中心相关专家，结合2011版美国儿童脑死亡指南及循证医学的证据，制定了《脑死亡判定标准与3术规范(儿童质控版)》，以期我国儿童脑死亡判定工作规范、有序、健康发展。
第一部分 脑死亡判定标准
儿童脑死亡判定标准适用年龄范围：29 d～18岁。
一、判定的先决条件
(一)昏迷原因明确
(二)排除了各种原因的可逆性昏迷
二、临床判定
(一)深昏迷
(二)脑干反射消失
(三)无自主呼吸
靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。
以上3项临床判定必须全部具备。
三、确认试验
(一)脑电图
脑电图显示电静息。
(二)经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)
TCD显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。
(三)短潜伏期体感诱发电位(short latency somatosensory evoked potential，SLSEP)
正中神经SLSEP显示双侧N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失。
以上3项确认试验需至少具备2项。
四、判定时问
临床判定和偃鲜匝榻峁均符合脑死亡判定标准可首次判定为脑死亡。29 d～1岁婴儿，首次判定24 h后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认为脑死亡。1～18岁儿童，首次判定12 h后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认为脑死亡。严重颅脑损伤或心跳呼吸骤停复苏后僦辽俚却24 h进行脑死亡判定。
第二部分 脑死亡判定技术规范
偎劳鍪前括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。脑死亡判定如下。
一、先决条件
(一)昏迷原因明确
原发性脑损伤引起的昏迷包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤引起的昏迷主要为心跳骤停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性脑病。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。
(二)排除各种原因的可逆性昏迷
可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等；低温(膀胱温度或肛温≤32 oC)；严重电解质及酸碱平衡紊乱；休克或持续低血压(收缩压或平均动脉压低于同年龄血压平均值2个标准差)；严重代谢及内分泌功能障碍，如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖或高血糖性脑病及先天性遗传代谢性疾病等。
二、临床判定
(一)深昏迷
1．检查方法及结果判定：拇指分别强力压迫患者两侧眶上p迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分为3分。
2．注意事项：(1)任何刺激必须局限于头面部。(2)三叉神经或面神经病变时，p应轻率判定为深昏迷。(3)颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕骨大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和(或)脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射和病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部转动；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自动反射必须与肢体自发运动区别，脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位，而自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性。脑死亡时不应有肢体自发运动。(4)脑死广时不应有去大脑强直、去皮层强直和痉挛发作。
(二)脑干反射消失
1．瞳孔对光反射：(1)检查方法：用强光照射瞳危观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔，观察同侧瞳孔有无缩小(直接对光反射)，检查一侧后再检查另一侧。光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小(间接对光反射)，检查一侧后再检查另一侧。上述检查应重复进行。(2)结果判定：双侧直接和间接对光反射检查均无缩瞳反应即可判定为瞳孔对光反射消失。(3)注意事项：脑死亡者多数双侧瞳孔散大(4～9 mm)，少数瞳孔可缩小或双侧不等大，因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。眼部疾患、外伤或药物可影响瞳孔对光反射的判定，判定结果应慎重。如果不确切可使用放大镜。
2．角膜反射：(1)检查方法：抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触及角膜周边部，观察双眼有无眨眼动作。检查一侧后再检查另一侧。(2)结果判定：双眼均无眨眼动作即可判定为角膜反射消失。(3)注s事项：即使未见明确眨眼动作，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。眼部疾病或外伤、三叉神经或面神经病变均可影响角膜反射判定，判定结果应慎重。检查时注意勿损伤角膜。
3．头眼反射：(1)检查方法：用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头从一侧快速转向对侧，观察眼球是否向反方向转动，检查一侧后再检查另一侧。(2)结果判定：当头部向左侧或向右侧转动时，眼球无相反方向转动，即可判定为头眼反射消失。(3)注意事项：眼外肌t病可影响头眼反射判定，判定结果应慎重。颈椎外伤时禁止此项检查，以免损伤脊髓。
4．前庭眼反射：(1)检查方法：头部抬高30。，用弯盘贴近外耳道，以备注水流出。注射器抽吸0～4℃盐水20 ml，注入一侧外耳道，注入时间 20～30 s，同时撑开两侧眼睑观察有无眼球震颤。检查一侧后再检查另一侧。(2)结果判定：注水后观察l～3 min，若无眼球震颤即可判定为前庭眼反射消失。(3)注意事项：检查前须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有破损则不做此项检查。外耳道内有血块或堵塞物时，清除后再行检查。即使没有明显的眼球震颤．但可见微弱眼球运动时，不应判定前庭眼反射消失。头面部或眼部外伤、出血、水肿可影响前庭眼反射判定，判定结果应慎重。
本检查方法与耳鼻喉科使用的温度试验不同，后者采用20℃的冷水或体温±7℃的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡判定。
5．咳嗽反射：(1)检查方法：用=度超过人工气道的吸引管刺激受检者气管黏膜，引起咳嗽反射。(2)结果判定：刺激气管黏膜无咳嗽动作，判定为咳嗽反射消失。(3)注意事项：刺激气管黏膜时，出现胸、腹部运动，不能判定为咳嗽反射消失。吸引管应该插到气管内达到隆突水平并给予l～2次吸引。
上述5项脑干反射全部消失，即可判定为脑干反射消失。若5项脑干反射中有不能判定的项目时，应增加确认试验项目。
(三)无自主呼吸
脑死亡者无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气。判定自主呼吸停止，除根据肉眼观察胸、腹部有无呼吸运动外，还须通过自主呼吸激发试验验证，并严格按照以下步骤和方法进行。
1．先决条件：(1)膀胱温度或肛温≥35。C(中心体温>35℃)。如体温低于这一标准，应予升温。(2)收缩压达到同年龄正常值。如存在低血压，应予升压药物。(3)动脉氧分压(PaO2)≥200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。如PaO2低于这一标准，可吸入高浓度氧气。(4)动脉二氧化碳分压(PaCO2)35～45 mmHg。如PaCO2低于这一标准，可减少每分钟通气量。慢性二氧化碳潴留者PaCO2可>45 mmHg。
2．试验方法与步骤：(1)吸入100％氧气10 min。(2)脱离呼吸机8～10 min。(3)脱离呼吸机后即刻将输氧导管通过人T气道置于隆突水平，输入100％氧气4—6 L／min。(4)密切观察胸、腹部有无呼吸运动。(5)脱离呼吸机8～10 min，抽取动脉血检测PaCO2，恢复机械通气。
3．结果判定：PaCO2≥60 mmHg或PaCO2超过原有水平20 mmHg，仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。
4．注意事项：(1)自主呼吸激发试验过程中可能出现明显的血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢以及心律失常等，此时须即刻终止试验，并宣告本次试验失败。(2)自主呼吸激发试验至少2名医师(1名d师监测呼吸、血氧饱和度、心率、心律和血压，另1名医师管理呼吸机)和1名护士(管理输氧导管和抽取动脉血)完成。
三、确认试验
(一)脑电图
1．环境条件：(1)使用独立电源，必要时使用稳压器。(2)必要时暂停其他可能干扰脑电图记录的医疗仪器设备。
2．参数设置：(1)按目际10—20系统安放至少8个记录电极：额极Fpl、Fp2，中央C3、C4，枕0l、02，中额T3、T4。参考电极位于双耳垂或双乳突。接地电极位于额极中点(FPz)。公共参考电极位于中央中线点(Cz)。(2)电极头皮间阻抗100～5 000 Ω，两侧各电极的阻抗应基本匹配。(3)高频滤波30～75 Hz，低频滤波0．5 Hz或时间常数0．3 S。(4)敏感性2μV／min。
3．操作步骤：(1)准备好脑电图仪、盘状电极或一次性针电极、棉签、95％乙醇、安尔碘、磨砂膏和导电膏。(2)开机并输入被判定者一般资料。检查脑电图仪参数设定。走纸机描记前先做10 s仪器校准，将10μV方形波输入放大器，各放大器敏感度一致。(3)安放电极。盘状电极安放前，先用95％酒精棉球脱脂，必要时使用专业脱脂膏(磨砂膏)脱脂，然后涂抹适量导电膏，使电阻达到最小。插入针电极前，先用安尔碘消毒皮肤。(4)脑电图描记至少30 min，低龄儿童(<2个月)至少60 min。(5)描记中分别予以双上肢疼鞔碳ぁ⒍旁声音呼唤和亮光照射双侧瞳孔，观察脑电图变化(脑电图反应性检查)。(6)描记中任何来自外界、仪器和患者的干扰或变化均应实时记录。(7)描记脑电图的同时描记心电图。
4．结果判定：脑电图呈电静息(脑电波活动≤2 μV)时，符合脑电图脑死亡判定标准。
5．注意事项：(1)脑电图仪必须符合上述参数设置要求。(2)使用镇静麻醉药物可影响脑x图判定，此时脑电图结果仅供参考。(3)电极安放部位外伤或水肿可能影响脑电图记录，脑死亡判定应以其他确认试验为据或条件符合要求后复查。
(二)TCD
1．环境条件：无特殊要求。
2．仪器要求：经颅多普勒超声仪须配备2．0 MHz脉冲波多普勒超声探头l
3．参数设置：(1)设定适宜的输出功率。(2)设定取样容积：4～15 mm。(3)调整增益：根据频谱显示的清晰度调整增益强度。(4)调整速度标尺：使频谱以适当大小完整显示在屏幕上l(5)调整基线：上下频谱完整显示在屏幕上。(6)调整信噪比：清晰显示频谱，尽量减少噪声。(7)屏幕扫描速度：每屏6—8 S。(8)设定多普勒频率滤波：低滤波状态(≤50 Hz)。
4．检查部位：(1)颞窗：仰卧体位，于眉弓与耳缘上方水平连线区域内，检测双侧大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)。(2)枕窗或枕旁窗：仰卧体位(抬高头部)或侧卧体位，于枕骨粗隆下方枕骨大孑L或枕骨大孔旁，检测椎动脉和基底动脉。(3)眼窗：仰卧体位，于闭合上眼睑处x检测对侧MCA和同侧颈内动脉虹吸部(internal carotid artery siphon)各段。
5．血管识别：(1)MCA：经颞窗，深度：0～3个月：25 mm，3～12个月：30 mm，1～3岁：30～45 mm，3x6岁：40～45 mm，6—18岁：45～50 mm。收缩期血流方向朝向探头。(2)颈内动脉虹吸部：经眼窗，深度：40～70 mm，血流方向朝向或背离探头。(3)椎动脉：经枕窗或枕旁窗，深度48～80 mm，收缩期血流方向背离探头。(4)基底动脉：经枕窗或枕旁窗，深度54～120 mm，收缩期血流x向背离探头。
6．结果判定：(1)判定血管：前循环以双侧MCA为主要判定血管；后循环以基底动脉为主要判定血管。(2)判定血流频谱：①振荡波(reverberating flow)：在一个心动周期内出现收缩期正向和舒张期反向血流信号，脑死亡血流指数(direction offlowing index，DFI)<0．8，DFI=1-R／F(R：反向血流速度，F：正向血流速度)；②收缩早期尖小收缩波(small systolic peaks in early systole)：收缩早期单向性正向血流信号，持续时间<200 ms，流速<50 cm／s；③血流信号消失。(3)判定次数：每次检查重复2次，间隔30 min。2次检测颅内前循环和后循环均为上述任一血流频谱，符合TCD脑死亡判定标准。
7．注意事项：(1)颞窗透声不良时，可选择眼窗检测同侧颈内动脉虹吸部和对侧MCA。(2)首次经颞窗检测不到血流信号时，必须排除因操作技术造成的假象，此时TCD结果仅供参考，判定脑死亡应以其他确认试验为据。(3)某些因素，如脑室引流、开颅减压术可能影响结果判定，此时TCD结果仅供参考，判定脑死亡应以其他确认试验为据。(4)外周动脉收缩压低于同年龄组2个标准差时，应升高血压后再行检测。
(三)SLSEP
1．环境条件：(1)环境温度控制在20～25℃。(2)使用独立电源，必要时使用稳压器。(3)必要时暂停其他可能干扰诱发电位记录的医疗仪器设备。
2．记录技术：(1)电极安放：参考脑电图国际10-20系统，安放盘状电极或一次性针电极。C′3和C′4：分别位于国际10-20系统的C3和C4后约2 cm，刺激对侧时C′3或C′4称C ′v。Fz和FPz：Fz位于国际10-20系统的额正中点，FPz位于国际10-20系统的额极中点。Cv6：位于第6颈椎棘突。CLi和CLe分别位于同侧或对侧锁骨中点上方1 cm。(2)电极导联组合(记录电极一参考电极)：至少4通道。第1通道：CLi-CLe (N9)。第2通道：Cv6-Fz，Cv6-FPz或Cv6- CLe (N13)。第3通道：C′e –CLe(P14、N18)。第4通道： C′e -Fz或C′e-FPz(N20)。(3)电极阻抗：记录、参考b极阻抗≤5 kΩ。(4)地线放置与阻抗：刺激点上方约5 cm，阻抗≤7 kΩ。(5)分析时间：50 ms，必要时100 ms。(6)带通：10～2 000 Hz。(7)平均次数：500～1 000次。
3．操作步骤：(1)准备好诱发电位仪、盘状电极或一次性针电极、棉签、95％乙醇、安尔碘、磨砂膏和导电膏。(2)开机并输人被判定者一般资料，进入记录状态。(3)安放记录电极和参考电极。安放盘状电极前，先用95％乙醇棉球脱脂，必要时用专业脱脂膏(磨砂膏)脱脂，然后涂抹适量导电膏，使电阻达到最小。插入针电极前，先用安尔碘消毒皮肤。(4)安放刺激电极。刺激部位在腕横纹中点上约2 cm正中神经走行的部位。95％乙醇脱脂，降低刺激电极与皮肤间的阻抗。刺激电流一般控制在5～25 mA，当某些受检者肢端水肿或合并周围神经疾病时，电流强度可适当增大。刺激强度以诱发出该神经支配肌肉轻度收缩为宜，即引起拇指屈曲约1 cm，每次检测过程中强度指标均应保持一致。刺激方波时程：0．1～0．2 ms，必要时可达0．5 ms。刺激频率：1～5 Hz。分侧刺激。(5)记录时，平均每次叠加500～1 000次，直到波形稳定光滑，每侧至少重复测试2次。
4．结果判定：双侧N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失时，符合SLSEP脑死亡判定标准。
5．注意事项：(1)保持被检测肢体皮肤温度正常(低温可使诱发电位潜伏期延长)。(2)电极安放部位外伤或水肿、锁骨下静脉置管、正中神经病变、颈髓病变以及周围环境电磁场干扰等均可影响结果判定，此时SLSEP结果仅供参考，脑死亡判定应以其他确认试验为据。(3)婴o儿判定结果需慎重。
(四)确认试验顺序
确认试验的优选顺序依次为脑电图oTCD、SLSEP，确认试验应至少2项符合脑死亡判定标准．
四、判定步骤
脑死亡判定分为以下3个步骤：第l步进行脑死亡临床判定，符合判定标准(深昏迷、脑1二反射消失、无自主呼吸)的进入下一步。第2步进行脑死亡确认试验。第3步进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证自主呼吸消失。3项试验中可任选2项。上述3个步骤均符合脑死亡判定标准时，判定为脑死亡。，
五、判定人员
参与脑死亡判定的人员至少2名，并要求为从事临床工作5年以上的执业医师。
(刘春峰 陆国平 钱素云 宿英英 张艳 叶红 高岱 陈卫碧执笔)
参与本标准与规范审定专家(按单位名称笔画为序)：上海交通大学附属上海儿童医院PICU(张育才)；上海交通大学医学院附属上海儿章医学中心PICU(王莹)；长春市儿童医院(李丽红)；北京大学第一医院儿s(秦炯)；首都医科大学附属北京儿童重症医学科(李艳、钱素云、王荃)；首都儿科研究所(任晓旭、宋国维)；重庆医科大学附属儿童医院重症医学科(刘成军、许峰)；浙江大学医学院附属儿童医院PICU(张晨美)；深圳市儿童医院(何颜霞)；湖南省人民医院(祝益民)
