中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组

关键词：泌尿生殖道瘘；女性；医源性；诊断；处理；专家指导意见

医源性泌尿生殖道瘘（iatrogenic genitourinary fistula，IGF）是指与医疗操作相关的泌尿系统与生殖系统之间的异常通道，表现为阴道不自主漏尿或急腹症，严重影响患者术后身心健康，诱发医患矛盾。根据瘘发生的部位可分为：膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘、膀胱输尿管阴道瘘、膀胱子宫瘘，输尿管子宫瘘等，其中以膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘最为常见。医源性泌尿生殖道瘘处理比较复杂，甚至比较困难。鉴于目前国内外对医源性泌尿生殖道瘘缺乏高级别的指南及共识，为规范和提高医源性泌尿生殖道瘘的诊断、治疗和预防水平，由中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组组织专家特制定本专家指导意见，以供广大妇产科同道参考。

1  流行病学及病因

近年来，医源性泌尿生殖道瘘的发生率呈逐年上升趋势。研究表明，24.6%的泌尿生殖道瘘继发于妇产科手术，尤其是剖宫产和子宫切除术。巴基斯坦泌尿生殖道瘘的流行病学研究显示，医源性泌尿生殖道瘘的发生率由2006—2008 年的 4.35%上升至 2017—2018 年的 7.14%。在美国，子宫切除术后尿瘘的发生率也有类似的增长趋势。

损伤是医源性泌尿生殖道瘘的最主要病因。20 世纪90 年代前，产科因素为医源性泌尿生殖道瘘的主要原因，多因滞产和第二产程的延长引起盆底器官组织压迫坏死，形成尿瘘。随着医疗技术的发展，产科瘘逐渐减少，妇科手术损伤是目前最常见的致瘘因素。随着妇科肿瘤放射治疗的发展，放射性瘘也逐渐成为医源性泌尿生殖道瘘的重要组成部分，在发达国家占比约为 13%。在我国，92.2%的泌尿生殖道瘘的原因为医源性泌尿生殖道瘘，其中子宫切除术、剖宫产术和放疗分别占 56.0%、12.7%、3.6%。在英国，因良性疾病行全子宫切除术后膀胱阴道瘘的发生率为1/540，子宫颈癌根治性子宫切除术中发生输尿管或膀胱损伤风险约为1%。

妇科手术所致医源性泌尿生殖道瘘主要是全子宫切除术，尤其是困难的全子宫切除术。外科手术中输尿管损伤的发生率为0.5%～2.5%，其中75%的输尿管损伤与妇科手术有关，其他原因包括泌尿外科、肛肠外科、血管外科等手术损伤。膀胱阴道瘘手术因素中以良性疾病（子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢子宫内膜异位囊肿等）的子宫切除术为最主要原因。据统计，经腹子宫切除术与经阴道子宫切除术术后膀胱阴道瘘的发生率分别为 0.18%和 0.025%，腹腔镜下子宫切除术为0.22%。

1.1  手术损伤    主要发生于存在盆腔重度粘连及解剖变异的手术，如合并多次剖宫产手术史、深部子宫内膜异位症、妇科肿瘤等手术，常因术中解剖辨识不清、分离粘连困难时损伤膀胱、输尿管，术中未发现损伤或术中修补后失败。妇科手术范围越大，膀胱和输尿管的损伤风险越高。在全子宫切除术和（或）附件切除术中，分离膀胱子宫颈间隙技术不熟练时容易损伤膀胱；切断子宫附件血管、缝合阴道残端易发生输尿管损伤；术中能量器械的使用所产生的电损伤和热辐射也是造成膀胱、输尿管迟发性损伤的重要因素。妇科恶性肿瘤术中输尿管和膀胱损伤的风险更高，如误夹、误扎和误断输尿管，误切膀胱，直接损伤输尿管、膀胱形成瘘；术中输尿管过度游离，导致血供受损，组织缺血坏死形成瘘；广泛切除主韧带时损伤输尿管神经，导致输尿管蠕动无力，或合并粘连导致输尿管梗阻、管腔扩张，内压增大导致溃破而形成瘘。妇科手术中输尿管最容易损伤的 3 个部位为：（1）切断骨盆漏斗韧带时，误将输尿管一并切断。（2）髂内动脉起始部切断子宫动脉时，输尿管从子宫血管下方穿行，在切断子宫血管时易损伤。（3）输尿管进入膀胱入口段，切除膀胱子宫颈韧带时，解剖输尿管隧道和阴道残端缝合时易损伤。

泌尿生殖道瘘中尿道阴道瘘的发生率相对较低，多继发于涉及阴道前壁及尿道的手术，如阴道前壁囊肿切除术、阴道前壁膨出修补手术、压力性尿失禁手术、处女膜切开、阴道闭锁切开、先天性无阴道造穴等手术，术中因解剖层次不清或操作不当误伤尿道未被发现或术中修补失败而形成尿道阴道瘘。经闭孔尿道中段悬吊术后可因植入吊带长期压迫尿道，导致局部组织缺血坏死而出现尿道阴道瘘；术中分离尿道间隙时损伤尿道、吊带侵蚀尿道，也是引起尿道阴道瘘的常见原因。

1.2   肿瘤浸润或放化疗性损伤    晚期或复发妇科恶性肿瘤如子宫颈癌、外阴阴道癌、子宫内膜癌等，肿瘤组织直接向周围组织蔓延侵蚀膀胱、输尿管或尿道，肿瘤组织坏死脱落形成瘘；化疗后膀胱输尿管尿道局部薄弱处血供减少，局部继发缺血破损形成瘘；放射治疗后照射野内组织的缺血坏死形成瘘，可在治疗结束数月甚至数十年后发生迟发性瘘。

1.3   其他原因    包括感染、盆腔炎症、先天性发育异常、泌尿生殖道结核等。虽为泌尿生殖道瘘的致病因素，严格意义上不属于医源性致瘘范畴，不纳入本专家指导意见。

推荐意见：妇科手术是医源性泌尿生殖道瘘的重要原因，了解易发生损伤的部位和原因、熟悉解剖、积累手术经验、不断提高手术技巧是减少医源性瘘的有效途径。能量器械的电损伤和热辐射也是造成迟发性瘘的重要因素，需合理使用。

2  分类

医源性泌尿生殖道瘘通常基于瘘管的解剖位置、大小、数目、涉及器官、治疗难度等因素进行分类。

2.1   根据解剖定位分类    包括尿道阴道瘘，膀胱阴道瘘，输尿管阴道瘘，膀胱子宫瘘（子宫体、子宫颈），输尿管子宫瘘（子宫体、子宫颈）等；有时涉及3 个或更多器官：输尿管-膀胱-阴道瘘，输尿管-膀胱-子宫瘘，膀胱-尿道-阴道瘘，等。

2.2   根据复杂程度分类    根据瘘口大小、数目、位置、既往有无修复手术史、是否曾接受放疗等，分为简单性尿瘘、复杂性尿瘘和最复杂行尿瘘。

简单性尿瘘：膀胱阴道瘘，瘘孔大小直径不超过 3cm；尿道阴道瘘，瘘孔直径小于 1cm；膀胱子宫颈阴道瘘，子宫颈活动，阴道瘢痕较轻，瘘孔较易暴露者。

复杂性尿瘘：包括膀胱阴道瘘，瘘孔直径超过 3cm，或输尿管开口接近瘘孔边缘小于 0.5cm，或瘘孔直径虽未超过3cm，但紧贴耻骨弓后方或深入侧穹隆不易暴露者；尿道阴道瘘，瘘孔直径超过 1cm，或尿道横断、完全纵裂或部分缺损；膀胱子宫颈阴道瘘，子宫颈高位裂伤，位置固定；尿粪混合瘘（直肠瘘孔小或部位低、瘢痕不重），或为多发性尿瘘者；输尿管阴道瘘；阴道有中度瘢痕者；曾经修补失败或合并膀胱结石或会阴Ⅲ度撕裂者。

最复杂性尿瘘：尿道完全缺损；尿瘘合并阴道重度瘢痕狭窄或闭锁；尿粪混合瘘，直肠瘘孔巨大，或位置高，瘢痕重，不易暴露者；因肿瘤、结核或放疗损伤引起的尿瘘，反复修补多次未成功者。

推荐意见：明确尿瘘分类，可分流患者进入相关诊治流程，初步判断治疗效果。复杂性尿瘘或最复杂性尿瘘患者建议就诊于相应的诊治中心或寻求有丰富诊治经验的专家。

3  诊断与评估

医源性泌尿生殖道瘘的诊断需结合原发疾病和（或）尿瘘有关的手术史、全面的体格检查及相关辅助检查。询问主要症状及出现时间，既往有无难产、盆腔手术、恶性肿瘤、放射治疗、外伤等病史，进行全面盆腔检查、系统的尿路检查及其他必要的相关辅助检查，明确尿瘘形成的原因、部位和严重程度，为制定个体化修复方案提供依据。

3.1    临床症状    尿瘘的症状及出现时间因损伤部位而异，手术后出现持续性或间断性漏尿或排液是主要症状。术中输尿管和膀胱的直接损伤时可见手术野渗液、输尿管扩张，损伤严重时可见明显的尿液自损伤处流出或可见膀胱导尿管球囊。手术损伤形成而未及时发现修补者，术后即可出现漏尿、或拔出导尿管后出现漏尿。能量器械损伤导致的迟发性瘘多发生于术后 10～14d。膀胱阴道瘘、近端尿道阴道瘘和输尿管阴道瘘表现为持续性阴道漏尿。

远端尿道阴道瘘，超出尿道括约肌的瘘，可在排尿时或排尿后才出现阴道漏尿；膀胱子宫瘘表现为尿失禁、假性闭经和月经期血尿（周期性血尿）三联征；输尿管阴道瘘若发生腹膜后尿外漏，可形成腹膜后尿液囊肿；若尿液进入腹腔可出现尿液性腹膜炎，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹水、发热甚至肠梗阻等，当输尿管与阴道相通则出现阴道漏尿，上述症状可逐渐消失。输尿管瘘伴狭窄时导致肾积水者，易引起感染。

其他症状包括尿液刺激会阴继发皮肤感染、阴道假丝酵母菌感染和继发性尿路感染等。有10%～15%患者可继发闭经、月经稀发及精神抑郁症状。

推荐意见：熟悉尿瘘症状利于及早诊断、及时处理。手术后出现持续性或间断性漏尿或排液是尿瘘的主要症状，迟发性瘘多在术后10～14d 开始漏尿。

3.2    体征    部分患者可出现皮肤皲裂。窥器检查可在阴道内看到清亮液体。大的瘘管容易识别和触诊，常有鲜红色的膀胱或者尿道黏膜外翻，窥诊较易发现；瘘口较小者，可表现为局部炎症或肉芽组织的凹陷，易被阴道皱襞隐藏，若未发现活动性流液，可嘱患者增加腹压（Valsalva 动作）或咳嗽，观察阴道内有无液体流出及流出口位置。窥诊发现阴道流液可初步明确尿瘘存在，但无法判断漏液来自于膀胱或输尿管，需进一步检查确定。

扪诊时需格外注意阴道壁的弹性，尤其重点关注可疑或初步判定瘘孔周围组织的质地、有无水肿、异物以及瘢痕形成的程度等。

推荐意见：典型体征为阴道排液，需进一步判断排液是尿液抑或腹腔液。瘘孔的大小及周围阴道组织软硬、水肿、瘢痕程度是扪诊的重点。

3.3    实验室检查

3.3.1    肌酐和尿素氮测定    怀疑阴道流液为尿液时，进行阴道液的肌酐和尿素氮测定，同时行血及尿液肌酐、尿素氮测定，将三者进行比对以明确阴道液性质。若检测值接近尿液水平，则提示阴道内液体系尿液，可能是尿瘘；若检测值接近血液水平，则需考虑其他来源液体，需要注意的是阴道排液常混有其他腹腔液，如血清、腹水、术中冲洗液等，检测值接近血液水平不能完全排除尿瘘的可能性。

3.3.2    尿常规及尿培养    可明确是否合并泌尿系感染及病原体类型，进一步的药敏试验可指导后续的抗生素使用。

3.3.3    血常规、C 反应蛋白检测    有助于明确是否合并感染，同时可明确是否合并贫血及严重程度。血肌酐、尿素氮检测可帮助判断是否存在肾功能损害。

推荐意见：阴道液行肌酐或尿素氮检测是诊断尿瘘的方法之一，但需排除假阴性。也需进一步检查判断尿液来源。

3.4    染料试验

3.4.1    亚甲蓝实验    多用于肉眼难以辨识的膀胱阴道瘘、鉴别膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘和鉴别膀胱阴道瘘与腹腔液。可将 1～2 支亚甲蓝溶于 200～300mL 生理盐水中，通过导尿管注入膀胱，观察阴道有无蓝色液体流出。对于较小的瘘管，可用纱布或卫生棉条填充阴道，让患者走动20min 以上，取下纱布或卫生棉条，见蓝染表示存在膀胱阴道瘘，但仍不能排除合并输尿管阴道瘘的可能性。若流出仍为清亮液体，需考虑是否为输尿管瘘或腹腔液。纱布或卫生棉条没有染色也不能完全排除膀胱阴道瘘和（或）同时合并输尿管阴道瘘的可能。

3.4.2    靛胭脂试验    若膀胱亚甲蓝试验阴道内无蓝色液体流出或流出液体为清亮液体，则可初步排除膀胱阴道瘘。应进一步行靛胭脂试验。排空膀胱，患者静脉注射靛胭脂，约10～15min 后阴道内出现蓝色液体，考虑可能存在输尿管阴道瘘。若瘘孔较小，阴道漏液不明显，可于阴道填塞白色卫生棉条或纱布协助诊断。若亚甲蓝试验和靛胭脂试验均阳性，考虑同时存在膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘。此外，也可使用口服非那吡啶代替静脉注射靛胭脂，口服非那吡啶后尿液变成橙色。

推荐意见：亚甲蓝实验和靛胭脂试验可辅助鉴别膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘以及混合瘘。

3.5    内镜检查

3.5.1    膀胱尿道镜检查    可了解膀胱黏膜完整情况，有助于确定膀胱及尿道内的瘘管位置、大小、数量及瘘孔与膀胱三角的关系及与两侧输尿管开口的距离，协助指导手术路径的选择，还可评估膀胱容量、膀胱及尿管内是否存在炎症、憩室、异物或结石等。膀胱镜难以确定瘘管时，在阴道内充盈亚甲蓝或碘伏溶液，观察膀胱内有无蓝色或黄色液体溢出，可协助定位瘘孔位置。输尿管瘘在膀胱镜下可表现为患侧输尿管口无喷尿，膀胱镜下可行输尿管插管，插管受阻部位为瘘口位置，若膀胱黏膜水肿未见输尿管开口或逆行插管受阻者建议行静脉肾盂造影。

3.5.2    输尿管镜检查    若已明确存在输尿管损伤，运用输尿管镜检查可进一步明确输尿管损伤及狭窄的部位和程度。必要时可同时置入输尿管支架缓解上段输尿管及肾积水，保护肾功能。多数输尿管瘘在置入越过瘘孔处的输尿管支架后，停留支架 3 个月后能自行愈合，无需手术。输尿管镜检查过程中需注意避免造成输尿管的二次损伤。

推荐意见：膀胱镜检或输尿管镜检，必要时输尿管逆行插管检查是尿瘘修补术前的必备检查，有助于手术方案的制定。

3.6    影像学检查

3.6.1    膀胱造影    膀胱逆行造影和排尿性膀胱尿道造影，是膀胱阴道瘘、膀胱子宫瘘和尿道阴道瘘的首选的影像学检查。

3.6.2    宫腔造影    可用于诊断膀胱子宫瘘。

3.6.3    静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）  常用于输尿管瘘等上尿路瘘。静脉注射造影剂后动态观察肾盂、输尿管及膀胱显影情况，了解肾脏功能及尿路通畅情况，有助于判断损伤部位、有无肾积液、输尿管是否狭窄或扩张。因输尿管损伤部位和梗阻程度的差异，输尿管瘘IVP 成像可呈现输尿管不显影或输尿管、膀胱显影离断及造影剂外溢至盆腔等特征。若输尿管走行正常，无狭窄及扩张，阴道内可见造影剂信号外溢，则考虑为膀胱阴道瘘。

3.6.4    CT 尿路造影（computer tomography urography，CTU和尿路磁共振成像（urinary  magnetic  resonance，MRU）CTU 通过示踪排入尿路的造影剂，能更精确、快捷的明确尿瘘的存在及定位，适宜于显示肾脏和输尿管上段损伤，多用于不能排除膀胱阴道瘘是否合并输尿管阴道瘘者。MRU 具有良好的软组织对比度和多平面成像能力，3D 重建可以帮助确定难以识别的瘘管位置。

3.6.5    超声检查    泌尿系超声、盆底超声及超声造影检查也可协助诊断，盆底超声其可以同时显示阴道，藉以显示阴道与尿道、膀胱的关系，在膀胱阴道瘘及尿道阴道瘘的诊断中有其优越性。大部分膀胱阴道瘘及尿道阴道瘘在盆底彩超下可见膀胱或尿道黏膜不连续，部分患者可清晰显示尿液在瘘口处流动，协助明确瘘口位置及相对大小。逆行注液充盈膀胱后，膀胱壁可见喷射现象，喷射点即为瘘孔所在位置，而双肾及输尿管正常。输尿管瘘伴有输尿管狭窄患者，超声检查可见输尿管腔狭窄，并可能合并狭窄段以上输尿管扩张及同侧肾盂积水，而膀胱充盈良好，可伴或不伴腹腔积液。

3.6.6    肾图    放射性核素肾图可了解上尿路通畅情况，明确输尿管瘘发生处狭窄或梗阻程度，并可同时了解双肾功能，如合并存在一侧肾功能减退或排泄迟缓，则表明可能存在输尿管瘘。

3.6.7    骨盆 X 线    必要时行骨盆 X 线检查排除骨盆畸形，指导手术路径的个性化选择。X 线还可排除阴道内结石。

推荐意见：对于可疑膀胱阴道瘘及尿道阴道瘘患者首先建议行无创伤的泌尿及盆底超声检查，有时需结合盆底MRU 检查。输尿管瘘首选 IVP、CTU 或 MRU 检查；膀胱子宫瘘首选膀胱造影和宫腔造影。根据需要再选择肾图、骨盆X 线等影像学检查。

4  治疗

4.1    膀胱阴道瘘的治疗

4.1.1    保守治疗    对部分瘘口直径小于3cm 的单纯性膀胱阴道瘘尽早留置导尿管3～4 周或更长时间，持续膀胱引流保持膀胱排空状态，同时纠正贫血、低蛋白血症，应用抗生素控制或预防感染，约 13%患者瘘口自然愈合。保守治疗过程中，应给予相应的对症治疗，如采用会阴垫，加强心理疏导和安慰；积极治疗外阴皮炎和泌尿系感染；强调饮食营养。长期放置引流管拔除前，应重复诊断检查（如亚甲蓝试验或 CTU）明确瘘孔是否愈合，尽量避免阴道检查，以免自愈瘘口裂开。

推荐意见：单纯性瘘可先尝试保守治疗，尽早留置导尿管并保持导尿管通畅 3～4 周，同时控制感染和增强营养，对症处理。

4.1.2    手术治疗    瘘口较大的膀胱阴道瘘或保守治疗未愈者，需行手术治疗。术前评估包括血尿常规、膀胱镜、影像学、尿液细菌培养等检查，明确有无全身或局部炎症。有炎症者需待炎症控制后再行手术治疗。绝经后患者，可术前局部涂抹雌激素软膏促进阴道黏膜愈合能力。

4.1.3    手术时机     术中损伤膀胱应立即修补。术后发现的膀胱阴道瘘需待组织水肿消退、局部血液供应恢复正常、瘢痕软化后再行手术修补，一般需要 3～6 个月。随着抗生素、缝合材料和手术技术的进步，手术时机的选择上有不同的意见。数篇报道认为一旦急性炎症完全控制，可以尽早修补。复杂性瘘或修补失败需再次修补者，需等待至少3 个月；放疗所致的尿瘘需要较长的时间形成结痂，推荐12个月后再修补。

因长时间停留导尿管增加逆行感染机会，导致泌尿道感染发生率升高；长时间异物停留刺激导致尿道水肿，这些因素均可影响修补术的成功率。在修补术前至少 1 个月，宜拔除导尿管，改用纸尿裤（尿不湿）。需积极对患者进行心理疏导，说服患者克服生活上的不方便，以期提高修补成功率。

推荐意见：单纯性瘘一般保守治疗3～6 个月后行修补手术，经充分评估证实局部炎症已控制、水肿已消退、周围瘢痕柔软者也可尝试4～6 周后修补；复杂性瘘或修补失败需再次修补者，需等待至少3 个月后修补；放疗导致的瘘需等待 6～12 个月后方可考虑修补。修补术前至少 1 个月拔除导尿管。

4.1.4    手术途径及方法    膀胱阴道瘘瘘孔修补可选择经阴道、经腹（包括腹腔镜）、腹膜外膀胱内（包括单孔腹腔镜）途径。大多数膀胱阴道瘘能通过经阴道手术途径修补。经阴道手术利用自然腔隙，具有创伤小、术后恢复快、患者接受度高等优点，是首选的手术途径，适用于单纯性膀胱阴道瘘、瘘口周围瘢痕化较轻者；特别是有多次经腹手术史、腹腔脏器粘连严重、腹膜后组织血供较差者，更适合选择经阴道修补或腹膜外膀胱内途径。经腹或腹腔镜手术途径适用于：阴道弹性差或萎缩狭窄、瘘口位置高，或合并有输尿管梗阻或输尿管瘘，需同时行输尿管再植的患者；合并肠瘘或其他腹腔内疾病需手术处理者；膀胱子宫瘘及经阴道修补失败的复发瘘患者。腹膜外膀胱内（包括单孔腹腔镜）途径适应证与经阴道途径相同，但因术中可观察到输尿管开口位置，更适合膀胱瘘孔靠近输尿管开口的患者，避免缝合膀胱瘘孔时误缝了输尿管开口，腹膜外膀胱内（包括单孔腹腔镜）途径也适合于经阴道修补失败的患者。

4.1.4.1    经阴道手术    经阴道修补多选择 Latzko 手术，一般分3 层缝合，即膀胱黏膜下肌层（尽量不穿透膀胱黏膜）、浆肌层和阴道壁全层。膀胱壁两层根据缝合方便行纵向或者横向缝合，阴道壁横行缝合。修补成功的关键在于修补区良好的血液供应，局部组织无感染、异物和癌肿，有足够的手术视野暴露，瘘孔无张力缝合。瘘孔周围组织充分分离，保证良好的组织血供，做到无张力、不漏尿、无感染，达到解剖和功能上的修复。

4.1.4.2    经腹途径    为复杂型膀胱阴道瘘、阴道条件差以及反复经阴道修复失败患者的可选择途径。经腹途径能够充分暴露视野，弥补经阴道手术操作区域狭窄的局限性。经腹途径包括开腹、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜途径。手术机器人提供宽阔的视野和精准、灵活的控制能力，能够清楚呈现组织、器官的解剖构造和血管的走行，能进行精细的分离，3D 视野下准确高质量缝合。回顾性研究显示，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术具有创伤小、出血少、疼痛轻、住院时间短且术后恢复快、并发症发生率低等优势，尤其是腹腔镜独特的“平视视野”下，能够清晰暴露并观察膀胱侧及阴道侧瘘口，游离更细致，缝合更精准。但是，经腹及腹腔镜术式也有较大的局限性，当患者存在严重的盆腔或腹腔粘连时，很难达到膀胱阴道间隙，往往需要花很长时间分离粘连，有时还会造成新的肠道或膀胱、输尿管损伤。

4.1.4.3    经腹膜外膀胱内（包括经腹膜外膀胱内单孔腹腔镜）途径    适用于瘘口位于膀胱三角区上部、膀胱底部的高位膀胱阴道瘘；阴道狭窄暴露困难无法经阴道修补的膀胱阴道瘘及经阴道修补失败的复发瘘。该术式不需进入腹腔，避免了分离腹腔脏器粘连的困难。与经阴道途径手术相比，可以直视下看清输尿管口和瘘口的关系，降低了误缝输尿管膀胱开口的可能。对于瘘口较大、合并输尿管损伤或瘘口周围组织损伤粘连严重合并感染者，不推荐该术式。经膀胱修补术主要分为经耻骨上和经尿道膀胱阴道瘘修复术。经耻骨上膀胱阴道瘘修补术，于膀胱顶部横切口打开膀胱，或经膀胱前壁置入单孔腹腔镜，暴露瘘管，在瘘管周围横切并解剖分离膀胱与阴道，切除膀胱侧瘘管及周围瘢痕组织，分层缝合阴道和膀胱壁。经尿道膀胱阴道瘘修复术，主要适用于经阴道暴露较困难、瘘口位于阴道近端或穹隆部的单发或多发的小瘘管，往往需要联合经阴道途径。手术电切镜置入膀胱，直视下切除瘘管及周围组织，钝性分离膀胱壁与阴道前壁，再经阴道途径分层缝合膀胱和阴道前壁。对于小的瘘管，可以经尿道直接电凝或钬激光烧灼使局部瘢痕化，无需联合经阴道修复术。

4.1.4.4    组织瓣转移术（带蒂组织瓣膀胱阴道瘘修补术）适用于放疗损伤、反复多次修补失败、较大瘘以及瘘口组织薄弱等情况。组织瓣有Martius 瓣（大阴唇球海绵体脂肪垫瓣）、大网膜瓣、腹膜皮瓣、股薄肌瓣、阴唇肌皮瓣、肠浆肌瓣、腹直肌皮瓣等。经典术式为 Martius 术，手术关键点是游离膀胱与阴道，Martius 瓣无张力缝合。转移的组织瓣提供血供，增加阴道与膀胱之间的组织厚度，减少组织张力，有利于局部组织修复，提高修补成功率。

4.1.4.5    尿流改道    复杂性膀胱阴道瘘多次手术修补失败或局部条件差无法进行修补的患者，尤其是放疗后形成的瘘管，或盆腔恶性肿瘤术后局部侵犯所致的膀胱阴道瘘，可考虑尿流改道术。包括不可控尿流改道（如肾造瘘、输尿管腹壁造口术）、可控尿流改道（如经皮可控尿流改道术、Gersuny-Lowsley 术）及原位新膀胱（回肠/结肠代膀胱术）3 种方式。

推荐意见：大多数膀胱阴道瘘可经阴道修补，具有创伤小、术后恢复快、患者接受度高的优点，修补成功的关键在于修补区良好的血液供应和无张力分层缝合；经腹或腹腔镜途径适合于输尿管瘘或膀胱阴道瘘合并输尿管瘘、膀胱子宫瘘、阴道条件差及反复经阴道修补失败的患者；经膀胱途径适用于瘘口位于膀胱三角区上部、膀胱底部的高位膀胱阴道瘘，阴道狭窄暴露困难无法经阴道修补的膀胱阴道瘘及经阴道修补失败的患者。复杂、巨大瘘必要时结合组织瓣转移术或尿流改道术。

4.1.5    术后管理    加强营养支持治疗，抗生素预防感染治疗。放置三腔导尿管，若有血尿或尿液浑浊，可以用生理盐水或呋喃西林液持续灌注，至尿色转清时止。保持导尿管引流通畅；术后留置导尿时间依据尿瘘原因、瘘口大小而异，建议至少保留 12～14d。手术困难或复杂性瘘，可适当延长留置导尿管至 21～28d。保持足够液体摄入量，维持每天尿量 3000mL 以上，以冲洗膀胱。拔除导尿管后能自行排尿、无阴道流液，提示手术成功。术后3 个月内尽量避免阴道窥诊、阴道冲洗、使用卫生棉条及性生活。再次妊娠者原则上行剖宫产结束分娩。

推荐意见：加强营养支持治疗，抗生素预防感染治疗，一般留置导尿 12～14d，保持导尿管通畅。手术困难或复杂性瘘应适当延长留置导尿时间。

4.2    输尿管阴道瘘的治疗

4.2.1    保守治疗    适应证包括单侧输尿管损伤较轻，输尿管连续性较好，患侧肾脏无感染，患者依从性高，通过膀胱镜或输尿管镜成功置入输尿管支架，推荐放置时间为 3 个月，至少1 个月。

4.2.2    手术治疗    输尿管损伤严重如输尿管完全离断、接近离断，以及输尿管损伤段完全闭锁，或输尿管支架无法置入时需手术治疗。

4.2.3    手术时机    术中发现的输尿管损伤须立即修补或吻合，术中发现的输尿管损伤多为输尿管完全离断，输尿管周围血供破坏不严重，及时吻合的成功率较高。术中放置输尿管支架和盆腔引流管并保持尿路远端通畅。延迟发生的输尿管阴道瘘，应根据患者全身和局部情况选择合适的治疗方法。全身情况较好、局部炎症不明显的患者，一经诊断，可即时手术。全身情况较差，或局部组织炎症严重，组织广泛坏死者，可先通过经皮肾穿刺引流术引流尿液，控制炎症，改善肾功能，待患者全身情况改善后再行手术修补。

4.2.4    手术方法    因输尿管损伤严重程度及部位而异，手术方式包括输尿管端端吻合术、输尿管膀胱抗反流再植术、输尿管膀胱壁肌瓣吻合术、回肠代输尿管术、输尿管皮肤永久造口术、肾造瘘术、肾切除术等。如输尿管损伤位置低，损伤范围不大，推荐输尿管端端吻合术；如膀胱端输尿管损伤范围大，则推荐行输尿管膀胱抗反流再植术。如输尿管损伤部位较高，则推荐行输尿管膀胱壁肌瓣吻合术。严重的高位输尿管损伤，可行自体肾移位或回肠代输尿管术等。对于全身或局部情况差不适于手术者，建议行输尿管皮肤永久造口术等尿流改道术。预估生存期不长的晚期恶性肿瘤患者，可考虑肾造瘘术等姑息性手术，目的是改善生活质量。

4.2.5    术后管理    术后给予抗生素预防感染治疗 3d，加强营养支持治疗。术后需留置导尿，保持引流通畅。术后给予足够液体摄入量，保持每天尿量在3000mL 以上。

推荐意见：单侧输尿管较轻损伤、输尿管连续性较好的输尿管阴道瘘，经膀胱镜或输尿管镜成功置入输尿管支架者，可放置支架3 个月，不需手术修补。输尿管损伤严重如输尿管完全离断、接近离断，以及输尿管损伤段完全闭锁，或输尿管支架无法置入时，推荐手术治疗。术后留置导尿管，保持引流通畅。

4.3    尿道阴道瘘的治疗

4.3.1    保守治疗    较小的尿道阴道瘘可经阴道用苯酚烧灼瘘孔，留置导尿管，加强抗感染治疗，有自愈的可能。产后立即发现的尿道阴道瘘也可以尝试保守治疗。尿道阴道瘘未损伤尿道内口括约肌、瘘口较小者，可留置导尿管，加强抗感染治疗，期待瘘孔挛缩自愈。

4.3.2    手术治疗    根据瘘口位置、大小、有无瘢痕选择不同的手术方式。

4.3.2.1    单纯尿道阴道瘘修补术    瘘孔小于 2cm，位于尿道中下段，阴道瘘孔周围组织松软无瘢痕、血运良好者可行单纯尿道阴道瘘修补术，通过分层缝合（尿道黏膜、尿道阴道组织和阴道黏膜），无张力关闭瘘孔达到治愈目的。放射性瘘、复发瘘或瘘孔较大时，推荐尿道阴道 Martius 瓣无张力缝合修补术或分期手术。瘘口在近端尿道或膀胱颈，表现为控尿异常者，建议同时或分期行抗尿失禁手术。

4.3.2.2    阴道前壁 U 形黏膜瓣尿道阴道瘘修补术    该术式将瘘孔边缘阴道黏膜 U 形切开，翻转黏膜瓣覆盖瘘口以修复尿道阴道瘘。优点是翻转阴道黏膜瓣覆盖缺损部位，组织张力小，瘘口易愈合；阴道黏膜瓣翻转后形成光滑的尿道壁，不易形成粘连和狭窄；游离的阴道黏膜纵向缝合后将瘘孔再次覆盖，阴道黏膜粗糙面易与翻转之黏膜瓣游离面紧紧相贴，便于愈合，同时加固瘘孔。对于伴有大面积尿道缺损的尿道阴道瘘，还需要移植部分外阴的脂肪或肌肉组织填补死腔并加强膀胱颈，提高尿瘘修补成功率并预防术后出现尿失禁。

4.3.2.3    尿道对端吻合术    适用于瘘口较大、瘘口远端尿道狭窄、但尿道长度基本正常、有完整膀胱颈部的患者。手术多经阴道途径，或经阴联合经耻骨途径，切除瘘口周围瘢痕组织，充分游离尿道断端，行端端吻合术，术后需定期尿道扩张预防尿道狭窄。

4.3.4    术后管理    术后留置22F 导尿管，预防尿道粘连、狭窄，保证尿液引流通畅；抗生素预防感染；术后避免阴道操作。

推荐意见：较小尿道阴道瘘可以通过留置导尿管期待自行愈合；修补手术根据瘘口位置、大小、瘢痕轻重选择不同的手术方式。

5  结语与声明

医源性泌尿生殖道瘘严重影响患者的身心健康，容易引发医患矛盾，值得高度关注。临床实践中需加强泌尿生殖道瘘的防范意识，一旦发现泌尿生殖道瘘，需加强医患沟通。处理医源性泌尿生殖道瘘，这其中不仅是医疗问题，医患之间良好沟通是解决医源性泌尿生殖道瘘的基础，既要关注患者身心健康，又要为医务人员创造一个合理宽松的医疗环境，当面对已经形成医源性泌尿生殖道瘘患者时，医生不回避问题的存在，做到尽职尽责，沟通中要强调修补失败的可能及再修补等问题。

希望本专家指导意见能够为医源性泌尿生殖道瘘的临床诊治提供有益借鉴，在此基础上，或可通过积累更多的医源性泌尿生殖道瘘相关临床数据，为今后指南及共识的制定提供有价值的循证医学证据。

鉴于缺乏足够的循证医学证据，本专家指导意见的推荐意见尚不成熟。具体方案的实施仍需建立在个体化诊疗的基础上。本专家指导意见不排除其他学术组织有关指南、共识或建议的合理性。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。

执笔专家：洪莉（武汉大学人民医院）；林仲秋（中山大学孙逸仙纪念医院）；张师前（山东大学齐鲁医院）

讨论专家（按姓氏笔画排序）：马乐（首都医科大学附属北京妇产医院）；王小元（山东第一医科大学第一附属医院）；王丹波（辽宁省肿瘤医院）；韦德英（山东第一医科大学附属省立医院）；刘培淑（山东大学齐鲁医院）；许天敏（吉林大学第二医院）；肖斌梅（中南大学湘雅医院）；张师前（山东大学齐鲁医院）；张培海（山东大学齐鲁医院青岛院区）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；林仲秋（中山大学孙逸仙纪念医院）；洪莉（武汉大学人民医院）

参考文献：略

文章来源：中国实用妇科与产科杂志 2022年8 月 第38 卷 第8期
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