中华医学会计划生育学分会
【关键词】人工流产; 预防性抗菌药物; 专家共识
根据我国卫生健康统计年鉴2018年公布的数据，2017年全国人工流产963 万，占同年全国计划生育手术的50. 6%。我国人工流产的现况具有以下特点: 一是人工流产总数居高不下，并有潜在增长的趋势; 二是年轻、未育的比例高，一些汇总文献的数据显示， 25岁以下妇女的比例达47. 5%，其中未育妇女比例高达49. 7%，首次妊娠人工流产的比例为35. 8% ; 三是重复流产率高(55. 9%) ，且间隔时间短。
WHO《安全流产临床实践手册》、美国计划生育学会、美国国家流产联盟(NAF)及加拿大妇产科学会均推荐人工流产手术前预防性使用抗菌药物以减少术后生殖道感染。目前，国内关于人工流产手术是否应使用抗菌药物以及如何应用尚有争议，缺乏规范化。中华妇产科学会计划生育学分会基于我国的具体情况，结合国内外的相关规范和研究进展，制定“人工流产手术预防性抗菌药物应用的中国专家共识”，供临床参考。本共识适用于人工流产负压吸引术及钳刮术。共识的推荐强度由推荐级别及证据等级组成。推荐级别: I 类，已证实和(或) 一致公认有效; II 类，有效性的证据尚有矛盾或有不同观点; IIa 类，有关证据和(或) 观点倾向于有效; IIb 类，有关证据和(或) 观点尚不能充分说明有效; III 类，已证实和(或) 一致公认无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。证据水平: 证据水平A，资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析; 证据水平B，资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验; 证据水平C，专家共识和(或) 小型试验结果。
1 人工流产手术预防性使用抗菌药物的必要性
1. 1 在未接受预防性抗菌药物治疗的患者中，人工流产手术后上生殖道感染的发生率为5%～20%，且随着人工流产手术次数的增加，生殖道感染的发生率也相应增加。据报道，在早期妊娠人工流产手术后发生需要使用抗菌药物治疗的感染率为0. 01%～2. 44%。流产后感染可能导致严重的后遗症，包括宫腔宫颈粘连、输卵管梗阻及慢性盆腔痛等，再次妊娠可能发生如异位妊娠、自然流产及胎盘粘连或植入等异常情况，不仅严重损害女性生育能力，而且严重影响妇女身心健康。
1. 2 人工流产手术属于清洁－污染手术。阴道内存在大量寄植菌群，非致病性、产过氧化氢的乳杆菌属占主要地位，其他多种可能致病的细菌包括链球菌、葡萄球菌、肠杆菌(最常涉及的是克雷伯菌属、大肠埃希菌和变形杆菌属) 等需氧菌和厌氧菌占比数量较少。术前和术中进行的消毒虽然能减少微生物的浓度，但不能达到灭菌。子宫颈管具有屏障功能，能防止正常情况下无菌的上生殖道被阴道动态生态系统中的微生物感染，人工流产手术可破坏此屏障，给阴道细菌侵犯上生殖道提供机会。因此人工流产手术无法完全避免术后的感染。
一项荟萃分析结果显示早孕期人工流产手术的预防性抗菌药物使用可减少41% 的流产后感染率(15个研究，RR 0. 59; 95% CI，0. 46－0. 75) 。不论分析任何一个亚组，抗菌药物的保护作用都是显而易见的，包括有盆腔炎性疾病( pelvic inflammatory disease，PID) 病史的女性( 5 个研究，RR 0. 55; 95 % CI，0. 32－0. 96) ，没有PID 病史女性(RR 0. 66; 95 % CI，0. 47－0. 90) ，手术时衣原体检测阳性的女性( 两个研究，RR 0. 14; 95 %CI，0. 45－0. 96)。一项RCT 研究已显示与筛查和治疗的策略比较，普遍性的预防治疗在减少感染方面占优势(RR1. 53; 95 % Cl 0. 99－2. 36)。
所以人工流产手术预防抗菌药物使用是必要的，建议给予预防性抗菌药物(推荐强度: IA) 。
2 人工流产手术预防性应用抗菌药物的基本原则
2. 1 预防性应用抗菌药物的目的
人工流产手术预防性使用抗菌药物的目的是减少子宫内膜的感染以及术后可能发生的输卵管、卵巢、盆腔及全身性感染。
2. 2 预防性应用抗菌药物的选择
预防手术部位即子宫内膜的感染或全身感染，需依据阴道和宫颈感染或可能感染的微生物种类选用抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
人工流产手术引发的生殖道感染主要为上生殖道感染，表现为PID。2015 年美国疾病控制中心(CDC) 性传播疾病诊治规范中指出，PID 的主要病原体是沙眼衣原体和淋病奈瑟菌。需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发生。大量证据表明，约10%～35%宫颈沙眼衣原体感染的患者在人工流产手术后发生子宫内膜炎，而无宫颈感染的发生率仅为2%～10%。
我国住院治疗的PID患者最常见的致病菌是大肠埃希菌和表皮葡萄球菌。陈磊等对70例住院治疗的PID病例(其中7例有近期宫腔手术史) 进行回顾性研究，最常见的检出细菌是大肠埃希菌和表皮葡萄球菌(各占24. 4%) ，其余分别是粪肠球菌(9. 0%) 、不动杆菌(5. 1%) 、棒状杆菌(5. 1%) 、金黄色葡萄球菌( 3. 9%) 、肺炎克雷伯菌(2. 6%) 等; 70例中有3例进行淋病奈瑟菌检查，阳性2例，有1例做了衣原体检查，显示阳性。张进对227例住院治疗的PID病例进行回顾性研究，其中117例进行了细菌培养，培养阳性率63%，最常见的致病菌为大肠埃希菌(18例，24. 3%)和表皮葡萄球菌(16例，21. 6%) ，227 例中有4例进行衣原体检查，2例阳性。
因此、人工流产手术预防性应用抗菌药物应选择能够覆盖盆腔的需氧菌、厌氧菌及性传播病菌如淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的抗菌药物。应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。建议选择二代头孢菌素、甲硝唑，或多西环素、米诺环素、阿奇霉素(推荐强度: IA) 。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间为24h，必要时延长至48h。
3 人工流产手术预防性使用抗菌药物的分层管理
3. 1 人工流产手术后发生上生殖道感染的高危人群
人工流产手术后发生上生殖道感染的高危人群包括: 术前1 月内诊断的生殖道感染者、性传播疾病高风险人群(年龄≤25岁、新性伴或多性伴者、性伴患有非淋菌性尿道炎、宫颈有粘液脓性分泌物者、PID病史者及性传播感染疾病患者) 。
3.2 人工流产手术前下生殖道分泌物检查
非高危人群人工流产手术前应行妇科检查和阴道分泌物检查，包括清洁度、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌、细菌性阴道病，检查阳性者给予规范化治疗(推荐强度: IA) 。
高危人群推荐除了常规阴道分泌物检查，还应该筛查沙眼衣原体、淋病奈瑟菌，检测阳性者给予规范化治疗 (推荐强度: IA) 。
3. 3 人工流产手术预防性抗菌药物给药方法
术前选用单次单一抗菌药物预防感染，首选口服给药，可酌情静脉给药，如应用麻醉镇痛技术实施的人工流产手术，口服给药时机为术前1～2 h，静脉给药时机为术前0. 5～2h。药物可选择多西环素200mg，或米诺环素200mg，或阿奇霉素500mg，或甲硝唑1g(强推荐); 或者二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻污+甲硝唑，如均过敏，可用喹诺酮类抗生素例如左氧氟沙星500mg + 甲硝唑1g 或莫西沙星400mg 静脉滴注或口服 (推荐强度: IIA) 。
中华医学会计划生育学分会参与本共识制定与讨论的专家组成员
(按姓氏拼音顺序) : 常明秀(河南省人口和计划生育科学技术研究院) 、陈勤芳(国际和平妇幼保健院) 、车焱(上海市计划生育科学研究所) 、董白桦(山东大学齐鲁医院) 、顾向应(天津医科大学总医院) 、谷翊群(国家卫健委科学技术研究所) 、黄丽丽(浙江大学医学院附属妇产科医院) 、黄薇(华西第二附属医院) 、李坚(首都医科大学附属北京妇产医院) 、林青(首都医科大学附属北京友谊医院) 、林元(福建省妇幼保健院) 、刘欣燕(中国医学科学院北京协和医院) 、李红钢(华中科技大学同济医学院计划生育研究所) 、刘伟信(四川省妇幼保健院) 、单莉(西北妇女儿童医院) 、唐运革(广东省计划生育专科医院) 、王晓军(新疆维吾尔自治区妇幼保健院) 、吴文湘(北京大学第一医院) 、熊承良(华中科技大学同济医学院) 、杨清(中国医科大学附属盛京医院) 、于晓兰(北京大学第一医院) 、袁冬(天津市河东区妇产科医院) 、张帝开［深圳大学第三附属医院(罗湖医院) ］、郑波(北京大学第一医院) 、张林爱(山西省妇幼保健院) 、章慧平(华中科技大学同济医学院)
本共识的执笔专家: 于晓兰、顾向应、刘欣燕、张帝开、林青、黄丽丽、吴文湘、郑波。
【参考文献】略
文章来源：中华计划生育和妇产科2019年第11卷第18期
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