中华医学会围产医学分会
关键词：晚期产后出血；共识
晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）是产褥期常见并发症，发生率为0.5%～2%，临床医生对其重视程度和处理方案与普通产后出血相比相差甚远。如未及时识别和正确处理，同样可能发生大出血、休克等严重并发症，甚至危及生命。目前国际上缺乏共识或指南，鉴于此，中华医学会围产医学分会在参考国外晚期产后出血诊治文献的基础上，结合我国现状特制定本专家共识，由于缺乏高质量的证据，本文未对推荐意见进行分级，希望在尽快规范晚期产后出血临床处理的同时，推动良好设计的临床研究的开展。
1 晚期产后出血的诊断及临床表现
问题1：如何定义晚期产后出血？
晚期产后出血有许多称谓，诸如继发性产后出血（secondary postpartum hemorrhage，SPPH）、迟发性产后出血（delayed / late postpartum hemorrhage）、产后延期出血（prolonged postpartum hemorrhage）。为统一说法，本共识沿用国内教科书的定义，称为晚期产后出血，定义为产后24h至产后6周内发现的生殖道大量出血。目前，晚期产后出血的出血量无界定，通常是指出血量超过产妇既往自身的月经量。严重晚期产后出血是指需要住院进行立即干预的晚期产后出血。
问题2：晚期产后出血的病因及临床表现包括哪些？
晚期产后出血因病因不同，其起病时间和临床表现各异，见表1。其病因常可并存或互为因果，例如妊娠物残留或感染常同时伴有子宫复旧不全，感染严重时组织结构被破坏可导致动静脉异常交通。
在不同分娩方式中，产后正常恶露模式和持续时间存在变异，应引起重视。例如，因剖宫产时切断了肌壁间血管和肌束，子宫修复缓慢，且存在术后卧床、宫口未扩张等不利于恶露排出因素，因此，剖宫产术后者血性恶露持续时间较阴道分娩者长，临床上诊断晚期产后出血应谨慎。
2 晚期产后出血的评估和处理
问题1：接诊晚期产后出血患者后初步评估包括哪些？
（1）失血量和生命体征的评估：因晚期产后出血常发生于院外，难以准确评估出血量，需仔细询问病史，并结合失血分级的主要参考指标，如心率、血压、呼吸、尿量、神经系统症状。
（2）体格检查：注意子宫轮廓和局部压痛。阴道分娩者重点检查软产道情况，关注切口愈合情况、血肿部位及范围；剖宫产分娩者检查切口有无压痛；怀疑腹腔内血肿者应检查有无腹部压痛、反跳痛、异常包块及移动性浊音；怀疑妊娠滋养细胞疾病者应行肺部听诊及生殖道局部检查；行子宫颈检查排除子宫颈肿瘤所致出血可能。
问题2：晚期产后出血的实验室检查项目有哪些？
（1）常规实验室检查：血常规、凝血功能、C反应蛋白、β-hCG。其中β-hCG水平产后持续升高对妊娠滋养细胞疾病有鉴别意义。
（2）微生物学检查：怀疑感染者行宫腔分泌物培养有助于确定病原微生物种类及选用敏感抗生素。
（3）病理检查：刮出子宫内容物镜下见变性绒毛或混有新鲜绒毛，而无胎盘附着部位的血管病变，诊断为胎盘残留；镜下无绒毛仅见蜕膜坏死区混以纤维素、玻璃样变性蜕膜细胞和红细胞等则诊断为蜕膜残留；镜下见蜕膜或子宫肌层内有壁厚、玻璃样变性的血管，管腔扩大，血管内栓塞不完全，而无胎盘组织，诊断为胎盘附着部位复旧不全。胎盘部位超常反应（exaggerated placentalsite，EPS）是一种胎盘种植部位中间型滋养细胞非肿瘤性高度增生的良性病变，需依靠石蜡病理结合免疫组化与正常胎盘部位反应及其他滋养细胞病变相鉴别。
问题3：晚期产后出血的影像学检查？
晚期产后出血的影像学鉴别见图1。
（1）超声：是一线影像学检查手段。可以了解子宫大小、宫腔内有无残留物、子宫切口愈合情况、宫旁及后腹膜有无包块等。妊娠物残留表现为宫腔占位灶，虽然超声对诊断妊娠物残留的敏感度和特异度范围很广，但无宫腔占位灶对于排除妊娠物残留的阴性预测价值高。多普勒成像可评估占位灶血供并预测出血风险。妊娠滋养细胞肿瘤可表现为子宫肌层非特异性肿块，需结合临床表现和β-hCG与其他子宫肿瘤鉴别。典型的子宫动静脉瘘表现为“湖泊样”高速低阻的血流信号；子宫动脉假性动脉瘤则可探及动脉血流进入瘤腔和瘤体内旋涡状血流信号。
（2）计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：是二线影像学检查手段。对于评估病灶范围、与子宫肌层关系及宫旁浸润更有优势；此外，MRI对软组织有很好的分辨率，例如剖宫产术后切口愈合不良在子宫肌层坏死或感染发展成液化灶或脓肿腔前即可提示异常。增强CT及MRI对评估病灶血供来源及变化敏感度高。临床怀疑滋养细胞疾病时，CT检查对肺部及脑部细小转移灶有诊断价值。
（3）数字减影血管造影（DSA）：用于高度怀疑子宫血管异常者，同时可行血管栓塞术。
3 晚期产后出血的处理
治疗方案取决于出血原因、严重程度以及产妇未来的生育要求，治疗流程见图2。
问题1：如何治疗子宫复旧不全所致晚期产后出血？
原则上是使用有效的子宫收缩药物促进子宫内膜修复，同时治疗并存的其他晚期产后出血情况。
（1）缩宫素：起效快，但对产褥后期子宫不敏感。
（2）中药制剂：种类较多，但报道较为集中的是益母草注射液，其有效成分——生物碱可促进子宫收缩和新生血管生成。多中心研究报道，应用益母草注射液联合基础药物治疗可加速子宫复旧，缩短血性恶露持续时间，提高残留胎膜排出率。
（3）麦角新碱、米索前列醇、前列腺素制剂等：这些强力宫缩剂在晚期产后出血中的应用经验有限，但对于出血持续多于月经量者，可以考虑应急使用该类药物。
（4）抗感染治疗：对于阴道长时间流血或大量流血、怀疑合并子宫内膜炎时应用。Cochrane评价推荐联合使用克林霉素和庆大霉素，但要注意庆大霉素有肾毒性和耳毒性潜在风险。
问题2：如何治疗妊娠物残留所致晚期产后出血？
对于间歇性阴道流血不多、占位灶血流信号不明显、无感染征象者，可给予促进子宫收缩药物并密切随访；对于占位灶体积大（即使血流信号少）或占位灶血流信号丰富者建议行超声引导下清宫术。产褥期清宫应注意操作轻柔及有效，刮出物送病理检查明确诊断。对于合并感染者，应先清除大块残留组织，避免过度搔刮宫腔造成感染扩散，术后继续应用广谱抗生素和子宫收缩剂，待感染控制后酌情二次清宫。特别需要提醒的是，对于剖宫产后怀疑胎盘胎膜残留者行刮宫术需由资深医生实施。
问题3：如何治疗胎盘植入所致晚期产后出血？
胎盘植入行胎盘原位保留或清宫后仍有部分植入病灶残留者，一旦发生出血，在充分备血条件下可尝试清宫术，如胎盘植入面积大或植入深度深甚至穿透、短时间内大量出血无法控制者，应果断行子宫切除术。据报道，20%～40%的患者在保守治疗过程中因感染、晚期产后出血需行子宫切除术。
问题4：如何治疗剖宫产术后切口愈合不良所致晚期产后出血？
对于剖宫产术后子宫出血且超声提示切口愈合不良者，可先予促宫缩药物、抗生素等保守治疗；若仍反复出血或者再次发生大出血者，均应尽快手术治疗。若子宫切口组织坏死范围不大，周围组织血供良好，可行病灶清创后缝合；如为切口严重感染、溃疡，组织坏死范围广泛，延及宫颈，宜应不失时机行子宫切除术。原则上以子宫全切为宜；若行子宫次全切除，保留的宫颈残端组织必须新鲜。
4 特殊类型晚期产后出血的评估和治疗
问题1：如何治疗子宫血管异常所致晚期产后出血？
子宫动静脉畸形（uterine arteriovenous malformation，UAVM）指子宫动静脉之间未经毛细血管网发生的异常交通。子宫动脉假性动脉瘤（uterine artery pseudoaneurysm，UAP）是指子宫动脉壁破损，血液外渗并被周围组织包绕形成血肿，因瘤壁缺乏血管内皮组织保护，一旦瘤腔内压增大即可能破裂导致大出血。UAVM和UAP均属于子宫局部血管异常，通常累及子宫动脉及其分支，多与子宫血管损伤或感染有关，与其相关的产科操作主要包括剖宫产术、刮宫术、产钳助产等。值得注意的是，阴道分娩后的假性动脉瘤位置可变，可能累及阴道动脉或闭孔动脉。
对于怀疑子宫血管异常所致晚期产后出血者禁忌行刮宫术。对于血流动力学稳定、未破裂、无明显症状或出血持续但量较小的子宫血管异常者，可考虑保守治疗。当持续大出血或保守治疗失败时，子宫动脉栓塞术是一线治疗方案，同时可行血管造影，但不排除血管复通及侧支循环形成所致再次出血的风险。当子宫动脉栓塞术失败、持续大出血或血流动力学不稳定时，可行子宫切除术。
问题2：如何治疗生殖道血肿所致晚期产后出血？
血肿小且无增大趋势者可考虑保守治疗，包括镇痛、冰敷、止血药物和预防性使用抗生素。对于血肿较大、症状明显或伴有活动性出血者应切开并清除血肿。手术需在麻醉下进行，在张力最大处切开血肿，暴露出血点缝扎止血后闭合创面及腔隙。对于无法找到明确出血点者，可八字缝合渗血部位，缝合毕后采用阴道纱条填塞压迫，术毕留置导尿管12～24h后取出。此外，超选择性动脉栓塞术可作为外阴血肿的保守治疗手段。如为广泛的阔韧带/腹膜后血肿，可能引起低血量性休克并破裂进入腹腔，可考虑髂内动脉栓塞术后开腹手术。对于血肿来源于子宫损伤者，应结合病灶范围、感染状态、患者年龄及生育要求行子宫修补术或子宫切除术。
问题3：如何治疗妊娠滋养细胞肿瘤所致晚期产后出血？
妊娠滋养细胞肿瘤包括侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT），均可能表现为晚期产后出血。妊娠滋养细胞肿瘤的诊断基于病史、连续定量β-hCG水平和盆腔超声。治疗采取以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。发生妊娠滋养细胞肿瘤时，由于病灶对子宫肌层的侵袭，常可合并获得性动静脉畸形，应注意识别。此外，胎盘部位超常反应也可导致晚期产后出血，但其发生率极低，以个案报道和病理诊断为主，术前诊断困难，尤其难与PSTT鉴别，如发生严重晚期产后出血且常规治疗无效者应切除子宫。
问题4：如何诊治子宫及子宫颈肿瘤所致晚期产后出血？
常见为妊娠合并子宫肌瘤或子宫腺肌瘤，因瘤体占位影响子宫收缩或肌瘤变性等可导致晚期产后出血。也有文献报道子宫内膜间质肉瘤导致持续性晚期产后出血的案例。对于良性子宫及子宫颈肿瘤所致晚期产后出血，以保守治疗为主，若保守治疗失败应及时手术去除子宫占位病灶；对于高度怀疑恶性子宫及子宫颈肿瘤者，按恶性肿瘤的诊疗原则处理。
问题5：如何治疗凝血功能障碍所致晚期产后出血？
最常见的是妊娠相关性血小板减少症，少见的如妊娠合并血管性血友病［VWF 因子缺乏症（Von Willebrand disease，VWD）］、白血病、淋巴瘤、Ⅺ因子缺乏等。治疗原则是积极治疗原发疾病，及时补充凝血因子以改善凝血功能。对于妊娠合并抗磷脂综合征、易栓症及心脏手术后需长期服用抗凝药物的产妇，需警惕药物使用过度导致的晚期产后出血。
晚期产后出血诊治专家共识制定小组：贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）；刘兴会（四川大学华西第二医院）；陈璐（浙江大学医学院附属妇产科医院）；王谢桐（山东大学附属省立医院）；段涛（上海市第一妇婴保健院）；杨慧霞（北京大学第一医院）；胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）；陈敦金（广州医科大学附属第三医院）；漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）；刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）；古航（海军军医大学附属长海医院）；马玉燕（山东大学齐鲁医院）；孙丽洲（南京医科大学第一附属医院）；冯玲（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；辛虹（河北医科大学第二医院）；孙敬霞（哈尔滨医科大学附属第一医院）；程蔚蔚（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；颜建英（福建省妇幼保健院）；邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；李雪兰（西安交通大学第一附属医院）；徐先明（上海交通大学附属第一人民医院）；滕红（吉林大学第二医院）；蔡雁（哈尔滨医科大学附属第四医院）；张雪芹（厦门大学附属妇女儿童医院）；王志坚（南方医科大学南方医院）；梁旭霞（广西壮族自治区人民医院）；孙晓彤（甘肃省人民医院）；雷后康（贵州医科大学附属医院）
参考文献：略
文章来源：中国实用妇科与产科杂志2019年9月第35卷第9期
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