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鼻中隔偏曲临床路径
发布日期:2018-12-06 浏览次数:934
鼻中隔偏曲临床路径
(县级医院2012年版)
 
一、鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为鼻中隔偏曲(ICD-10:J34.2)。
行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3:21.5)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.症状:鼻塞/鼻出血/头痛。
2.体征:鼻中隔偏曲。
3.辅助检查:内镜或CT检查。
有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》(中华医学会编>,人民军医出版社)。
有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。
四)标准住院日10天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:J34.2鼻中隔偏曲疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;
(3)感染性疾病筛查;
(4)胸片、心电图;
(5)鼻腔鼻窦CT。
2.根据患者病情,可选择鼻功能测试。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。可考虑使用第一代头孢菌素,可加用甲硝唑;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(1)推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射:
①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;
②儿童:一日量为20-30mg/Kg体重,分3-4次给药;
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病 者慎用;
④使用本药前须进行皮试。
(2)可加用甲硝唑静脉滴注。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
(八)手术日为入院3天内。
1.麻醉方式:全身麻醉或局部麻醉。
2.术中用药:全身止血药物,局部减充血剂。
3.手术:见治疗方案的选择。
4.鼻腔填塞止血,保持引流通气。
5.必要时送病理检查。
(九)术后住院恢复7天。
1.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)合理选用抗菌药物;酌情使用黏液促排剂。
2.检查和清理城弧
(十)出院标准。
1.切口愈合较好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.伴有影响手术的合并症,需相关诊断和治疗等,导致住院时间延长,治疗费用增加。
2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院时间延长,治疗费用增加。
(十二)参考费用标准:4000元-6000元。
 
 
二、鼻中隔偏曲临床路径表单
适用对象:第一诊断为鼻中隔偏曲(ICD-10:J34.2)
鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3:21.5)
患者姓名:          性别:     年龄:      门诊号:        住院号:         
住院日期:              出院日期:            日 标准住院日:≤10天
日期
住院第1天
住院第1-2天
(术前日)
 
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
 
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 根据检查结果等,进行术前讨论,确定手术方案
□ 完成必要 相关科室会诊
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书
 
 
长期医嘱:
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二级/三级护理
□ 普食
 
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能
□ 感染性疾病筛查
□ 胸片、心电图
□ 鼻窦CT
□ 酌情行鼻功能测试
长期医嘱
□ 患者既往基础用药
 
临时医嘱:
□ 术前医嘱:明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矫正手术
□ 术前禁食水
□ 术前抗菌药物
□ 术前准备
□ 其他特殊医嘱
主要护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
 
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 提醒患者明晨禁水
 
病情变异记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因;
1.
2.
护士
签名
 
 
医师
签名
 
 
 
 
 
 
日期
住院第23天
(手术日)
住院第3–5
(术后第1–2日)
住院第4-6天
(术后第3日)
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医师完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
 
□ 上级医生查房
□ 住院医生完成常规病历书写
 注意病情变化
 注意观察生命体征
□ 上级医生查房
□ 住院医生完成常规病历书写
 注意病情变化
 注意观察生命体征
 抽出鼻腔填塞物
 
长期医嘱:
 全麻后常规护理
□ 鼻中隔矫正手术后护理常规
□ 一级护理
□ 禁饮食
□ 抗菌药物
 
临时医嘱:
□ 标本送病理检查
□ 心电监护
□ 吸氧
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱:
 二级护理
 半流食或普食
 其他特殊医嘱
 抗菌药物
 
临时医嘱:
 换药
 其他特殊医嘱
长期医嘱:
 二级护理
 半流食或普食
 其他特殊医嘱
 抗菌药物
 
临时医嘱:
 换药
 其他特殊医嘱
主要护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
观察患者情况
 术后心理与生活护理
 
观察患者情况
 术后心理与生活护理
 
病情变异记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
 
 
 
医师
签名
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
日期
住院第59天
(术后第4–6日)
住院第9-10天
(出院日)
□ 上级医生o房
□ 住院医生完成常规病历书写
 注意病情变化
 注意观察生命体征
□ 拆除鼻中隔缝线
□ 上级医生查房,进行手术及伤口评估
□ 完成出院记录、出院证明书
□ 向患者交代出院后的注意事项
 
长期医嘱:
 二级护理
 半流食或普食
 其他特殊医嘱
 抗菌药物(必要时)
 
临时医嘱:
 换药
 其他特殊医嘱
出院医嘱:
 出院带药
 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
 
 
医师
签名