时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-4天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□  病史询问，体格检查

□  完成入院病历书写

□  安排相关检查

□  上级医师查房

□  汇总检查结果

□  完成术前准备与术前评估

□  术前讨论，确定手术方案

□  完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□  向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

□  签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□  气管插管，建立深静脉通路

□  手术

□  术后转入重症监护病房

□  术者完成手术记录

□  完成术后病程记录

□  向患者家属交代手术情况及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  先心病护理常规

□  二级护理

□  饮食

□  患者既往基础用药

临时医嘱：

□  血常规、尿常规、粪常规

□  血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

□  胸片、心电图、超声心动图

□  肺功能（必要时）

□  冠状动脉造影（必要时）

长期医嘱：

□  强心、利尿、补钾治疗

临时医嘱：

□  拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术

□  备皮

□  备血

□  术前晚灌肠

□  术前禁食水

□  术前镇静药（酌情）

□  其他特殊医嘱

长期医嘱：

□  心脏体外循环直视术后护理

□  禁食

□  持续血压、心电及血氧饱和度监测

□  呼吸机辅助呼吸

□  预防用抗菌药物

□  血管活性药（酌情）

临时医嘱：

□  床旁心电图、胸片

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□  入院宣教（环境、设施、人员等）

□  入院护理评估（营养状况、性格变化等）

□  术前准备（备皮等）

□  术前宣教（提醒患者按时禁水等）

□  随时观察患者病情变化

□  记录生命体征

□  记录24小时出入量

□  定期记录重要监测指标

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第5-6日

（术后第1-2天）

住院第7-10日

（术后第3-6天）

住院第11-14日

（术后第5-10天）

主

要

诊

疗

工

作

□  医师查房

□  清醒后拔除气管插管

□  转回普通病房

□  观察切口有无血肿，渗血

□  拔除胸管（根据引流量）

□  拔除尿管

□  医师查房

□  安排相关复查并分析检查结果

□  观察切口情况

□  检查切口愈合情况并拆线

□  确定患者可以出院

□  向患者交代出院注意事项复查日期

□  通知出院处

□  开出院诊断书

□  完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  一级护理

□  半流饮食

□  氧气吸入

□  心电、无创血压及血氧饱和度监测

□  预防用抗菌药物

□  强心、利尿、补钾治疗（酌情）

临时医嘱：

□  心电图

□  大换药

□  复查血常规及相关指标

□  其他特殊医嘱

长期医嘱：

□  二级护理（酌情）

□  饮食

□  停监测（酌情）

□  停抗菌药物（酌情）

临时医嘱：

□  拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情）

□  复查胸部X线平片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化

□  大换药

临时医嘱：

□  通知出院

□  出院带药

□  拆线换药

主要

护理

工作

□  观察患者情况

□  记录生命体征

□  记录24小时出入量

□  术后康复指导

□  病人一般状况及切口情况

□  鼓励患者下床活动，利于恢复

□  术后康复指导

□  帮助病人办理出院手续

□  康复宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名