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脐膨出临床路径
发布日期:2018-12-06 浏览次数:1905

脐膨出临床路径

2016年版)

 

一、标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为脐膨出(ICD-10:N43.301),行一期脐膨出修补术

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会 著,人民卫生出版社,2010年)

1.病史:脐部发育异常伴内脏膨出。

2.体征:脐部肿块,见内脏膨出。

(三)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:N43.301疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断"但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。

3.合并复"心脏畸形、染色体异常除外。

4.巨大脐膨出分期手术或SILO术除外。

(四)标准住院日。

标准住院日为10-14

(五)住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、生化、感筛、胸片、心电图,心脏超声。

2.根据患者病情进行的检查项目

泌尿系B

肝胆胰脾B

染色体检查

(六)治疗方案的选择。

一期脐膨出修补术

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔201543号)执行,建议使用广谱头孢三代类抗生素。

(八)手术日。

手术日一般在入院1-2天。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.术中用药:麻醉常规用药。

(九)术后恢复。

术后住院恢复7-9天。

1.基本治疗方案:呼吸管理,补液、抗炎,保暖,肠功能恢复。

2.必须复查的检查项目:血常规、血气。

3.术后可选择复查项目:腹部平片,胸片

4.抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔201543号)执行,并根据患者的病情决定n菌药物的选择与使用时间。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好,生命体征平稳,完成复查项目。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、脐膨出临床路径表单

适用对象:第一诊断为脐膨出(ICD-10: Q21.102

一期脐膨出修补术(ICD-9-CM-335.51/35.61/35.71

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:     

住院日期:       日 出院日期:          标准住院日:≤14

时间

住院第1

住院第1-2

住院第2-3天(手术日

  病史询问,体格检查

  完成入院病历书写

  安排相关检查

  上级医师查房

  汇总检查结果

  完成术前准备与术前评估

  术前讨论,确定手术方案

  完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

  向患者及家属交代病情及围手术期注意事项

  签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

  气管插管,建立深静脉通路

  手术

  术后转入监护病房

  术者完成手术记录

  完成术后病程记录

  向患者家属交代手术情况及术后注意事项

 

长期医嘱:

  新生儿护理常规

  一级护理

  禁食水

临时医嘱:

  血常规、尿常规、便常规

  血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

  胸片、心电图、超声心动图、腹部超声

 

长期医嘱:

  保暖、补液

c时医嘱:

  拟于明日在全下一期脐膨出修补术

  备皮

  备血

  血型

  术前禁食水

  术前镇静药(酌情)

  其他特殊医嘱

 

长期医嘱:

  新生儿脐膨出术后护理

  禁食

  NICU监护

  持续血压、心电及血氧饱和度监测

  呼吸机辅助呼吸(酌情)

  清醒后拔除气管插管(酌情)

  预防用抗菌药物

临时医嘱:

  床旁胸片(酌情)

  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

  入院宣教(环境、设施、人员等)

  入院护理评估(营养状况、性格变化等)

  术前准备

  术前宣教

  观察患者病情变化

  定期记录重要监测指标

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第3-4

术后第1-2

住院第5-10

(术后第3-8天)

住院第1014

(术后第812天)

  医师查房

  观察切口有无血肿,渗血

  拔除尿管

  拔除气管插管撤离呼吸机(酌情)

  患儿出监护室回普通病房(酌情)

  医师查房

  安排相关复查并分析检查结果

  观察切口情况

  检查切口愈合情况拆线

  确定患者可以出院

  向患者交代出院注意事项复查日期

  通知出院处

  开出院诊断书

  完成出院记录

 

 

 

长期医嘱:

  一级护理

  禁食水

  生命体征监测

  预防用抗菌药物

  补液(酌情静脉营养)

临时医嘱:

  复查血常规及相关指标(酌情)

  其他特殊医嘱

长期医嘱:

  一级护理

  根据肠功能恢复情况开始胃肠喂养

  停监测(酌情)

  停抗菌药物(酌情)

a时医嘱:

  复查胸腹平片、血常规,血生化全套(酌情)

  大换药

临时医嘱:

  通知出院

  出院带药

  拆线换药

主要

护理

工作

  观察患者情况

  记录生命体征

  记录24小时出入量

  术后康复指导

  病人一般状况及切口情况

  术后康复指导

  帮助办理出院手续

  康复宣教

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

 

备注:

1.院内感染(是/否)       院感名称                  

2.预防性使用抗生素的原因:                抗生素名称:         使用时间:  

3.延长住院时间原因:                                             

4.退径(是/否)     退径原因:                                    

5.其他特殊事项及原因: