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先天性漏斗胸临床路径
发布日期:2018-12-06 浏览次数:1890

先天性漏斗胸临床路径

2016年版)

 

一、先天性漏斗胸临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为先天性漏斗胸(ICD-10Q67.601),行漏斗胸NUSS手术(ICD-9-CM3:34.74008)或胸腔镜下漏斗胸NUSS手术(ICD-9-CM3:34.74010)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医<会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范―小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

1.病史:发现前胸壁凹陷。

2.症状:胸闷,胸痛,心律不齐,运动耐力下降,易发生呼吸道感染,食欲低下。

3.体征:胸骨体向背侧下陷,下部肋软骨向背侧弯曲,双侧肋外翻,特殊体形:头颅前伸、两肩前倾、前胸下陷、后背弓状、腹部膨隆。

4.辅助检查:胸部X线片、胸部CT重建、心电图、超声心动图等。

胸部CT:胸骨体凹陷,胸骨后与脊柱前间隙距离明显缩短,心脏受压移位。

诊断方法:病史+体征可确诊。

5.病情分级:

胸:CT测量Haller指数(HI)。

轻度:HI3.2

中度:3.2HI3.5

重度:HI3.5

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范―小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。

明确诊断先天性漏斗胸,且程度为中度及以上;或外观畸形改变明显,不能忍受。

(四)标准住院日。

5-8天p

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10Q67.601先天性漏斗胸疾病编码。

2.有手术适应证,无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。

(六)住院期间检查项目。

1.必须的检查项目:

1.血常规、尿常规,便常规。

2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。

3)心电图、胸部X线片、超声心动图、肺功能、胸部CT

2.根据患者病情可选择的检查项目:24小时动态心电图、心肌酶、脊柱X线片。

(七)治疗方案%选择。

Nuss

(八)预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔201543号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时>。可使用二代头孢类抗菌素。

(九)手术日。

入院后完善术前检查即可手术。

1.麻醉方=:气管插管全身麻醉。

2.术中用药:维持生命体征药物及麻醉用药。

3.手术植入物:Nuss

4.手术方式:Nuss

(十)术后恢复。

术后住院恢复4-6天。

1.基本治疗方案:嘱患者术后矫正站姿、坐姿。

2.必须复查的检查项目:血常规、胸部X线片

3.抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔201543号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素。如出现术后感染或排斥,可结合药敏结果选择抗菌药物。

(十一)出院标准。

1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好,生命体征平稳,完成复查项目。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、先天性漏斗胸临床路径表单

适用对象:第一诊断为先天性漏斗胸ICD-10Q67.601

NussICD-9-CM-334.74008  ICD-9-CM-334.74010)

患者姓名:性别:年龄:门诊号: 住院号:

住院日期:年月日     出院日期:年月日   标准住院日:5C8

 

时间

住院第1

住院第2-3

住院第4天(手术日

  病史询问,体格检查

  完成入院病历书写

  安排相关检查

  上级医师查房

  汇总检查结果

  完成术前准备与术前评估

  术前讨论,确定手术方案

  完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

  向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

  签署手术知情同意书、自费用品协议书

  气管插管

  手术

  术者完成手术记录

  完成术后病程记录

  向患者家属交代手术情况及术后注意事项

 

长期医嘱:

  先天性漏斗胸护理常规

  二级护理

  饮食

临时医嘱:

  血常规、尿常规

  血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

  胸片、心电图、超声心动图

  肺功能

  胸部CT

长期医嘱:

  先天性漏斗胸护理常规

  二级护理

  饮食

临时医嘱:

  拟于明日在全下行Nuss

  备皮

  术前禁食水

  补液支持

  术前抗生素

  其他特殊医嘱

 

长期医嘱:

  全麻术后护理

  禁食

  持续血压、心电及血氧饱和度监测

  预防用抗菌药物

临时医嘱:

  补液支持

  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

  入院宣教(环境、设施、人员等)

  入院护理评估(营养状况、性格变化等)

  术前准备(备皮等)

  术前宣教(提醒患者按时禁水等)

 

  随时观察患者病情变化

  记录生命体征

  定期记录重要监测指标

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

日期

住院第5

术后第1

住院第6-7

(术后第2-3天)

住院第8

(术后第4天)

  医师查房

  嘱患者早期下床活动

  医师查房

  观察切口情况

  确定患者可以出院

  向患者交代出院注意事项复查日期

  通知出院处

  开出院诊断书

  完成出院记录

长期医嘱:

  一级护理

  饮食

  预防用抗菌药物

临时医嘱:

  复查血常规

  其他特殊医嘱

长期医嘱:

  二级护理(酌情)

  饮食

  停抗菌药物(酌情)

临时医嘱:

  复查胸部X线平片

  大换药

临时医嘱:

  大换药

  通知出院

主要

护理

工作

  观察患者情况

  术后康复指导

  鼓励患者下床活动,利于恢复

  病人一般状况及切口情况

  术后康复指导

  帮助病人办理出院手续

  康复宣教

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

备注:

1.院内感染(是/否)院感名称                  

2.预防性使用抗生素的原因:抗生素名称:使用时间:  

3.延长住院时间原因:

4.退径(是/否)退径原因:

5.其他特殊事项及原因: