婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径

（2016年版）

一、婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）或先天性膈膨升的婴幼儿，呼吸平稳，术前不需特殊呼吸支持的患儿，行经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经1膈疝修补术（ ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术和经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范―小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1.病史：呼吸娓腥净X线片偶然发现。

2.症状：易发生呼吸道感染或呕吐、营养不良、贫血等症状。

3.体征：可在肺部听到肠鸣音或无特殊体征。

4.辅助检查：胸部X线片、上消化道造影、胸部CT。

诊断方法：胸片提供诊断，上消化道造影明确诊断。

（三）治疗方案的选择。

经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝修补术（ ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术或经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。

（四）标准住院日。

6-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q79.001先天性膈疝疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必须的检查项目：

（1）.血常规、尿常规，便常规。

（2）.肝肾功能、电解质、血型、凝t功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（3）心电图、胸部X线片、超声心动图、上消化道造影。

2.根据患者病情可选择的检查项目：胸CT。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日。

入院后完善术前检查即可手术。

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。

3.手术方式：经胸膈疝修补术、经腹膈疝修补术、胸腔镜下膈疝修补术、经胸膈肌折叠术、经腹膈肌折叠术、胸腔镜膈肌折叠术。

（九）术后恢复。

术后住院恢复5-10天。

基本治疗方案：胃肠减压，对症治疗，营养支持。
根据术中情况，酌情进监护室或呼吸支持治疗。

3.必须复查的检查项目：血常规、胸腹X线平片。

4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳，完成复查项目。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

二、先天性膈疝/膈膨升（婴儿型）临床路径表单

适用对象：第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）

行膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801 ICD-9-CM-3：53.702)/膈肌折叠术

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-14天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-4天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 病史询问，体格检查

□ 完成入院病历书写

□ 安排相关检查

□ 上级医师查房

□ 汇总检查结果

□ 完成术前准备与术前评估

□ 术前讨论，确定手术方案

□ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书

□ 气管插管

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 完成术后病程记录

□ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 先天性膈疝护理常规

□ 二级护理

□ 饮食

临时o嘱：

□ 血常规、尿常规、便常规

□ 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查

□ 胸片、心电图

□ 上消化道造影

□ 超声心动图（酌情）

□ 胸部CT（酌情）

长期医嘱：

□ 先天性膈疝护理常规

□ 二级护理

□ 饮食

临时医嘱：

□ 拟明日在全麻下行膈疝修补术

□ 备皮

□ 术前禁食水

□ 补液支持

□ 术前下胃管

□ 术前抗生素

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：

□ 全麻术后护理

□ 禁食、减压

□ 持续血压、心电及血氧饱和度监测

□ 预防用抗菌药物

□ 入监护室和呼吸支持（酌情）

□ 胸腔引流管（酌情）

临时医嘱：

□ 补液支持（酌情静脉营养）

□ 其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□ 入院宣教（环境、设施、人员等）

□ 入院护理评估（营养状况、性格变化等）

□ 术前准备（备皮等）

□ 术前宣教（提醒患者按时禁水等）

□ 随时观察患者病情变化

□ 记录生命体征

□ 定期记录重要监测指标

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4-7日

（术后第1-3天）

住院第7-9日

（术后第4-6天）

住院第10日

（术后第7天）

主

要

诊

疗

工

作

□ 医师查房

□ 禁食、减压。

□ 营养支持

□ 全量补液

□ 腹部查体情况

□ 医师查房

□ 观察切口情况

□ 腹<查体情况

□ 确定患者可以出院

□ 向患者交代出院注意事项复查日期

□ 通知出院处

□ 开出院诊断书

□ 完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 禁食、减压

□ 营养支持

□ 预防用抗菌药物

□ 出监护室和撤离呼吸机（酌情）

□ 拔除胸腔引流管（酌情）

临时医嘱：

□ 复查血常规

□ 复查胸片（酌情）

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：

□ 二级护理（酌情）

□ 停胃肠减压，逐渐进食

□ 停抗菌药物（酌情）

临时医嘱：

□ 复查胸部X线平片

□ 伤口换药

□ 酌情拔除胸腔引管。

临时医嘱：

□ 伤口换药/拆线

□ 出院

主要

护理

工作

□ 观察患者情况

□ 术后康复指导

□ 观察胃肠减压及胸引情况

□ 病人一般状况及切口情况

□ 术后康复指导

□ 帮助病人办理出院手续

□ 康复宣教

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名