日期	住院第3天（手术日）
	术前、术中	术后
主要 诊疗 工作	□     送患者入手术室 □     麻醉准备，监测生命体征 □     施行手术 □     保持各引流管通畅 □     解剖标本，送病理检查	□     麻醉医师完成麻醉记录 □     完成术后首次病程记录 □     完成手术记录 □     向患者及家属说明手术情况
重   点   医   嘱	长期医嘱： □     慢性胆囊炎常规护理 □     一级护理 □     禁食   临时医嘱： □     术前0.5小时使用抗菌药物 □     液体治疗 □     相应治疗（视情况）	长期医嘱： □     胆囊切除术后常规护理 □     一级护理 □     禁食 □     监测生命体征 □     记录24小时液体出入量 □     常规雾化吸入Bid □     胃管接负压瓶吸引并记量（视情况） □     尿管接尿袋记尿量 □     预防性抗菌药物使用 □     监测血糖（视情况） □     必要时测定中心静脉压  □     必要时使用制酸剂 临时医嘱： □     吸氧 □     液体治疗 □     必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等 □     明晨查血常规、电解质或肝功能等
主要 护理 工作	□     留置胃管、尿管 □     指导术前注射麻醉用药后注意事项 □     安排陪送患者入手术室 i     按一级护理常规护理 □     术前更衣 □     健康教育 □     饮食指导：禁饮禁食 □     指导术前注射麻醉用药后注意事项 □     心理支w	□     术后平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧 □     吸氧、禁食、禁饮 □     术后8小时流质 □     密切观察患者情况，包括神s、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等 □     疼痛护理 □     生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗 □     留置管道护理及指导（胃管、尿管） □     静脉抽血 □     营养支持护理 □     鼓励患者自行排尿 □     心理支持（患者及家属）
病情变异记录	□ 无 □ 有，原因： 1. 2.
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日期	住院第4天 （术后第1 日）	住院第5天 （术后第2天）	住院第6-7天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□     上级医师查房 □     观察病情变化 □     观察引流量和性状 □     检查手术伤口，更换敷料 □     分析实验室检验结果 □     维持水电解质平衡 □     住院医师完成常规病程记录	□     上级医师查房 □     观察腹部、肠功能恢复情况 □     观察引流量和颜色、性状 □     住院医师完成常规病程n录 □     必要时予相关特殊检查	□     上级医师查房 □     明确是否符合出院标准 □     完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □     通知出入院处 □     通知患者及家属 □     向患者告知出院后注意事项：康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 □     出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者
重   点   医   嘱	长期医嘱： □     二或三级护理（视情况） □     患者既往基础用药 □     拔除胃管（视情况） □     拔除尿管（视情况） 临时医嘱： □     液体治疗及纠正水电解质失衡 □     更换手术伤口敷料	长期医嘱： □     二或三级护理（视情况） □     无感染征象时停用抗菌药物 □     肛门排气后改流质饮食 □     停止记24小时出入量 □     减少或停止肠外营养或液体治疗 临时医嘱： □     复查血常规、生化、肝功能 □     必要时行胸片、B超	临时医嘱： □     伤口拆线 出院医嘱： □     出院后相关用药
主要 护理 工作	□     静脉采血 □     活动：指导床边活动 □     饮食：流食 □     观察患者生命体征、腹部体征及黄疸情况 □     心理支持（患者及家属） □     康复指导	□     静脉采血 □     体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 □     胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理 □     观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □     营养支持护理 □     康复指导	□     出院指导 □     办理出院手续 □     复诊时间 □     作息、饮食、活动 □     日常保健 □     清洁卫生 □     疾病知识及后续治疗
病情 变异 记录	□ 无 □ 有，原因： 1. 2.		□ 无 □ 有，原因： 1. 2.
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