陈某，男，42岁，农民。在殴斗中右腹部被踢伤，伤后即发现右侧阴囊肿物，不能回纳腹腔，第2天病情加重，经本地县医院诊断为腹股沟嵌顿疝。否认既往有腹外疝病史(案卷材料亦证实)。入院急症手术，行右斜疝嵌顿松解修补术，术中探查：嵌顿肠管水肿，色暗红，蠕动，动脉搏动可，未探及破损。观察约lmin将肠管还纳腹腔，即行疝修补。术后第5天，病人仍轻度腹胀，叩呈鼓音，听诊肠呜音活跃，第7天腹胀仍未缓解，此间两次用开塞露，无明显效果，于第10天出院。病人术后第17天因腹痛、腹胀，停止排便、排气3天，加重12h再次到该院就诊，以肠破裂、腹膜炎、中毒性休克行剖腹探查术：腹腔内有大量淡黄色液体，含大量肠内容物，回肠距回盲部约17cra处，有一横行4cm裂口。行部分回肠切除，术后无好转并恶化，20h后死亡。尸检主要所见：成年男尸，发育营养正常。头颈、胸部剖验无异常，3部在右锁骨中线肋下缘5cm处有17cm×7cm皮下出血、水肿，呈褐红色，形态不规则，腹膜、胸壁广泛炎性出血、水肿，腹腔脓性积液约3 000ml，在回肠下段有环形吻合口，内环口缝合，剪断缝线，腹股沟管及阴囊内有少量积液。
讨论 笔者认为，陈某的死因存在外伤、疾病、诊疗失误等因素，即存在死因竞争[1]。
1．关于腹外伤与腹股沟嵌顿疝的关系 腹股沟疝是最常见的疝，发病原因有腹壁强度降低和腹内压增高两个因素，前者是内因，后者是外因。虽然引起腹内压增高的原因很多，但关于腹外伤致腹股沟疝特别是嵌顿疝发生的案例报道较少，然而法医文献资料对此是肯定的[2]，该案陈某在殴斗中有精神紧张，动作行为粗暴、猛烈及腹部被足猛踢等情况，符合此种表现。故认为其腹外伤与其腹股沟疝的发生存在因果关系。
2．关于死亡原因分析 死因是指致命性的损伤和疾病[1]。分析陈某死亡的发展过程，其腹部外伤和腹股沟疝均不是造成陈某死亡的主要原因和直接原因，而嵌顿疝虽可以成为致死的原因，而及时正确的治疗，是不会致人死亡的。再分析其诊疗过程，可以看出存在严重错误，主要表现三方面：(1)第一次手术采取的处理方法不符合一般诊疗常规，术者存有侥幸心理，术中探查不细，判断失误。嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则[3]：紧急手术治疗，手术关键在于正确地判断疝内容物的生命力啡缓蟾据病情确定处理方法。不能确定是否坏死时，可在其系膜根部注射0．25％普鲁卡因60～80ml，再用温热等渗盐水纱布温敷10～20min，再行观察，如肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管具有生命力，可回纳腹腔，如肠管确已坏死，或一时不能肯定时，则应切犯枚纬管。术者在处理该情况时，观察时间太短(1min)，也未用温盐水温敷，即将肠管还纳。(2)术后病人一直肠胀，虽经处理，亦无明显好转，但未引起医护人员高度重视，错过采取补救措施机会。 (3)陈某肠破裂第二次手术后，仍然存在观察不细，未查血生化，抢救措施不当，使房艘恢辈荒芫勒，最后致其死亡。可见陈某的主要死因是第一次手术时嵌顿疝处理不当而埋下隐患，致肠坏死继续发展，形成肠破裂，并发腹膜炎，直接死因是感染。
此类情况的发生是属于目前医疗水平和在其医疗条件下可以避免的，应视为死亡的介入因素[4]。
3．关于腹外伤、腹股沟嵌顿疝、医疗过错及死亡结果之间的关系 适用参与度评定是较好的方法。虽有传统的“渡边模式”[5]和“关系模型”[6]，但最高人民法院制定的《损伤参与度评定标准》(讨论稿)较为规范和实用。
综观整个案情，死者伤前无腹外疝病史，在腹外伤后引起腹股沟嵌顿疝发生，应认定其外伤和其自身腹壁薄弱起共同、同等作用，参与度50％；在死亡结果上。作为介入因t的医疗过错行为是主要原因，参与度75％，外伤和自身腹壁薄弱共同参与度为25％；单纯外伤在死亡结果参与度为25％×50％=12．5％。
根据上述参与度划分，建议该案由被告人赔偿陈某第一次住院及手术费用；第二次住院手术及死亡系第一次手术失误造成的，该次费用及死亡抚恤金应由医疗过错方的医院承担。
参考文献
[1]祝家镇主编．法医病理学．第l版．北京：人民卫生出版社。1988．1：15~19
[2]李德祥主编．临床法医学．第1版．北京：人民卫生出版社，1988：49～50
[3]裘法祖主编．外科学．第4版．北京：人民卫生出版社。1994：391~419
[4]最高人民法院技术局．损伤参与度标准
[5]刘世沧．实用法医临床学．第1版．北京：北京医科大学北京协和医科大学联合出版社，1993：23～24
[6]吴军．损伤与疾病．法医学杂志，1995，11(1)：41--42
(收稿：1999一06—28，修回：1999—11—11)
作者: 王学涛 井西光 来源: 《法律与医学杂志》
作者单位：1．山东省临沭县人民法院。276700
2．山东省临沭县人民检察院．276700
