案例：某女，27岁，广东新丰县人，过去一直患有痔疮(混合痔)。由于痔疮经常发生嵌顿，1998年10月6日去一无证行医者处治疗，行医者用手术钳夹住痔疮根部剪除，未行缝合，仅用棉花压迫止血，当时患者即觉疼痛难忍，有大量鲜血流出，口服大黄片即回家休息。10天后患者小便时发现阴道内有血、脓及粪便流出，即去医院检查，经肛镜检查发现肛周已全部感染发炎，表面有脓性物，在直肠前壁距肛缘1．0cm处可见一小指大小瘘口与阴道相通，此瘘口边缘直肠粘膜水蓿呈炎症改变。经多次保守治疗，效果不佳。

讨论痔是直肠下端、肛管和肛门边缘的静脉丛曲张形成的质软静脉团块，表面覆盖直肠粘膜或肛管皮肤， 肛门括约肌紧密相连，突向直肠下端和肛管腔内表面，按解剖部位将其分类，在齿状线以上的为内痔，在齿状线以下的为外痔，齿状线上下均有而且相连通为混合痔。临床上表现为排便时出现无痛性血便，痔块脱出等，当痔疮发生出血、血栓形成、痔块脱出感染、糜烂和血栓形成、发生嵌 时，则出现疼痛感觉，或瘙痒等症状，并需必要的治疗处理。该例患者患混合痔，病因不明，由于痔疮经常发生嵌顿，影响其正常生活，遂找无证医生为其治疗而发生此案。

痔的发病率很高，一般只要给予一定的预防措施，即可防止出现明显症状，一般可采取热水坐浴、药液注射或桔痔钉疗法、激光光凝治疗，均有显著效果，也可采取手术治疗，目的是摘除痔块和曲张静脉，切除感染的肛窦，多余的粘膜和皮肤组织，但手术较痛若，创面大，术后感染机会多，有时伤及肛门括约肌会造成大便失禁，或由于疤痕愈合引起肛管狭窄，因此手术需小心谨慎，且由于其位置特殊，容易受到污染，术后尤其应注意采取有效的消炎措施。本例患者患混合痔，如采取正确的治疗方法及术后护理，则可避免此后果的发生，而此无证医生对嬷檀的结构并不了解，又不懂具体的治疗方法，行手术时手法粗暴，剪除后未予缝合，仅用棉花压迫止血，且未采取有效的抗菌消炎措施，造成直肠下段部分创面感染，前壁溃烂至阴道后壁，十余天后形成直肠阴道瘘，其盲目手术造成严重后果。

解剖结构上直肠前壁与阴道后壁相邻，中间有结缔组织隔，多种因素可造成直肠与阴道之间形成瘘口，由于直肠与阴道的结构及功能特点，可对直肠及阴道造成多种影响。该案中由于肛周及直肠粘膜形成脓肿，如处理不当愈后可能会造成肛管直肠狭窄，影响其正常排便，而已经形成的直肠阴道瘘导致阴道出现不能控制的排便、排气，并可造成其女性生殖器官的继发感染，甚至形成盆腔炎等，阴道处瘘口如畸形愈合形成疤痕可造成阴道狭窄。以上损伤或继发改变均可造成直肠及阴道衬艿难现卣习，对就诊人身体健康造成严重损害。根据《人体重伤鉴定标准》有关规定，此种损伤定为重伤。

此案中犯罪的主体为无证行医者，按照我)刑法规定，未取得医生执业资格的人非法行医，严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。法医鉴定非法行医案件与医务人员行医造成的医疗事故鉴定角度不同，对于医务人员造成的医疗事故首先应分清属于技术事故还是责任事故，而只有是责任事故且造成严)后果的才追究刑事责任，立法目的是为了加强医务人员的职业道德观念，增强责任感，减少事故的发生。而非法行医案件的鉴定侧重于其医疗行为是否对就诊人的身体健康造成了严重损害的后果，立法目的是为了加强医疗卫生秩序的管理，保障就诊人的身体健康。而对于刑法规定的非法行)罪中是否严重损害就诊人的身体健康如何界定，笔者以为此规定较含糊，难以掌握，在司法实践中较容易引起争议，而根据《人体重伤鉴定标准》总则规定的精神，对人身健康造成了重大伤害，即达到了重伤标准，因此，可以认为如果非法行医案件中的就诊人其伤害程度达到了重伤标准，)可以认为它已经严重损害就诊人的身体健康，就必须追究行为人的刑事责任，如本案中就诊人的受伤害程度已达到了重伤，就可以认为其身体健康受到了严重损害，所以笔者认为在非法行医案的法医鉴定中，以《人体重伤鉴定标准》作为界定刑法所规定的是否严重损害就诊人的身体健康的)准较为客观，也比较容易操作，当然这其中也必须考虑到损伤与疾病的关系及参与度。

参考文献

[1]石美鑫，等．实用外科学．第1版．北京：人民卫生出版社，1995：691--704

(收稿：1999—09—30，修回：2000—03—13)

作者: 陈平    来源: 《法律与医学杂志》作者单位：广东省英德市公安局。513000