时间

住院第1天

住院第2天

住院第3～6天（手术日前）

主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史和体格检查

□  完成首次病程记录、住院病历

□  开实验室检查单

□  评估有无急性并发症（如大出血、穿孔等）

□  进行营养筛查与评估

□  上级医师查房

□  上级医师查房

□  进行术前准备与术前评估

□  进行必要的相关科室会诊

□  根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，初步制订治疗方案

□  上级医师查房并确定下一步诊疗计划，完成上级医师查房记录，疑难病例需要全科讨论

□  改善一般情况，完善术前准备

□  完成相应科室会诊

□  向患者及家属交待围术期注意事项、签署各种医疗文书

重

点

医

嘱

长期医嘱

□  普通外科护理常规

□  二级护理

□  饮食（视情况）

□  对症处理

□  伤口处理

□  营养治疗药物（视评估情况）

临时医嘱

□  血常规+血型、尿常规、大便常规＋隐血

□  肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查

□  心电图、胸部正位片

□  必要时引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等，口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B超及腹部CT和（或）MRI

长期医嘱

□  患者既往基础用药

□  营养治疗药物

□  其它相关治疗

临时医嘱

□  相关专科医师的会诊单

□  根据病情复查有异常的检查及化验

长期医嘱

□  普通外科护理常规

□  二级护理

□  饮食（视情况）

□  营养治疗

□  对症处理

临时医嘱

□  既往基础用药临时下达

□  拟明日在硬膜外麻醉或（和）全身麻醉下行病变肠段切除吻合术

□  饮食指导

□  术前或术中留置胃管、尿管

□  常规皮肤准备

□  术前麻醉辅助药

□  预防性抗菌药物

□  必要时行肠道准备

□  药物过敏试验

□  术前营养治疗药物

主要

护理

工作

□  环境介绍、护理评估

□  制订护理计划

□  静脉取血（明晨取血）

□  指导患者到相关科室进行检查

□  饮食、心理、生活指导

□  填写营养筛查与评估表

□  营养治疗护理（遵医嘱）

□  服药指导

□  饮食、心理指导

□  静脉抽血

□  术前指导

□  营养治疗护理

□  饮食、心理指导

□  静脉抽血

□  术前指导

□  术前准备：备皮、肠道准备等

□  告知患者及家属术前流程及注意事项

□  术前手术物品准备

□  营养治疗护理

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4～7天（手术日）

住院第5～8天

（术后第1天）

术前

术后

主要

诊疗

工作

□  送患者入手术室

□  麻醉准备，监测生命体征

□  施行手术

□  必要时冰冻病理检查

□  完成术后各项处理

□  住院医师完成病程记录

□  完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录

□  向患者及家属交代病情及术后注意事项

□  上级医师查房

□  实施术后治疗

□  监测术后病情

□  完成常规病程记录

□  再次进行营养筛查与评估

重

点

医

嘱

长期医嘱

□  硬膜外麻醉或（和）全身麻醉下行病变肠段切除吻合术

临时医嘱

□  术前0.5小时使用抗菌药物

□  液体治疗

□  相应治疗（视情况）

长期医嘱

□  外科术后护理常规和肠外瘘术后护理常规

□  一级护理

□  禁食

□  相关监护

□  合理氧治疗

□  记24小时出入量

□  胃肠减压记量

□  腹腔引流记量

□  尿管接袋记量

□  患者既往基础用药

临时医嘱

□  液体治疗及纠正水电解质失衡

□  抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用

□  根据病情变化施行相关治疗

长期医嘱

□  一级护理

□  饮食指导

□  液体管理

□  营养治疗药物（视评估情况）

□  记录24小时出入量

□  记录相关引流量

□  必要时抗菌药物

□  必要时制酸剂

□  必要时生长抑素

临时医嘱

□  相关检验复查

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□  术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管

□  术前注射麻醉用药

□  健康教育

□  饮食指导

□  指导术前注射麻醉用药后注意事项

□  安排陪送患者入手术室

□  心理支持

□  指导和协助体位与活动

□  生活护理（一级护理）

□  饮食指导

□  密切观察患者病情变化

□  观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□  管道护理及指导

□  记录24小时出入量

□  疼痛护理

□  皮肤护理

□  营养治疗护理

□  伤口和造口护理

□  心理支持（患者及家属）

□  康复指导（运动指导）

□  指导体位与活动

□  生活护理（一级护理）

□  密切观察患者病情变化

□  观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□  管道护理及指导

□  记录24小时出入量

□  疼痛护理

□  皮肤护理

□  治疗护理

□  造口护理（必要时）

□  心理支持

□  营养评估

□  营养治疗护理（遵医嘱）

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第6～9天

（术后第2天）

住院第7～10天

（术后第3天）

住院第8～11天

（术后第4～5天）

住院第9～18天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□  上级医师查房

□  监测术后恢复情况

□  根据病情变化修订观察和治疗措施

□  液体治疗

□  记录相关引流量

□  完成常规病程记录

□  上级医师查房

□  监测术后恢复情况

□  根据病情变化修订观察和治疗措施

□  完成常规病程记等

□  根据病情行伤口换药

□  上级医师查房

□  监测术后恢复情况

□  根据病情变化修订观察指标和治疗措施

□  完成病历书写

□  根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液

□  手术效果、术后并发症、伤口愈合评估

□  明确是否出院

□  通知患者及其家属出院

□  向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊及拆线日期

□  完成出院记录、病案首页、出院证明书

□  将出院小结的副本交给患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱

□  一级或二级护理

□  液体治疗

□  记录相关引流量

□  饮食指导

□  营养治疗药物

临时医嘱

□  引流管管理（视病情拔除或继续使用）

□  伤口处理（视病情）

□  复查必要检验（视病情）

长期医嘱

□  一级或二级护理

□  液体治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）

□  记录相关引流量

□  营养治疗药物

临时医嘱

□  引流管管理（视病情拔除或继续使用）

□  伤口处理（视病情）

□  复查必要检查检验项目（视病情）

长期医嘱

□  二级或三级护理

□  饮食指导、液体治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）

□  记录相关引流量

□  营养治疗药物

临时医嘱

□  引流管和伤口处理（视情况）

□  复查必要检查检验项目（视病情）

□  营养筛查或评估

临时医嘱

□  根据患者全身状况决定检查项目

□  预约拆线

□  换药

□  出院带药

主要

护理

工作

□  指导体位与活动

□  生活护理（一级或二级护理）

□  观察患者病情变化

□  观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□  管道护理及指导

□  记录相关引流量

□  皮肤护理

□  营养治疗护理

□  造口护理

□  心理支持、疼痛护理

□  康复指导

□  指导体位与活动

□  协助饮食指导和生活护理

□  静脉抽血

□  观察病情变化和修订护理计划

□  营养治疗护理

□  造口护理（必要时）

□  心理支持

□  康复指导

□  饮食指导

□  观察病情变化和康复情况

□  指导体位与活动

□  协助生活护理

□  协助指导饮食

□  营养治疗护理

□  伤口和造口护理（视病情）

□  出院指导

□  办理出院手续

□  复诊时间

□  服药指导

□  康复指导

□  疾病知识及后续治疗

□  造口护理指导

□  营养、防护等健康宣教

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名