（2016年版/
一、分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南2010版》
第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）
已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴结清扫术，病理诊断符合以下条件：
1.甲状腺乳头状癌，符合以下一项：（1）肿瘤＞1cm；（2）肿瘤≤1cm但多发；（3）局部侵犯；（4）颈部淋巴结转移；(5) 脉管瘤拴；（5）远处转移。
2.甲状腺滤泡状癌。
3.部分甲状腺髓样癌清甲治疗。
（二）诊断依据。
根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版），根据《131I治疗分化型甲状腺癌指南》（中华医学会核医学分会等，2014版）
病理诊断为分化型甲状腺癌（DTC），主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC），少数为Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。
（三）选择治疗方案的依据。
《131I治疗分化型甲状腺癌指南》（中华医学会核医学分会等，2014版）
1.再次手术治疗：根据肿瘤的TNM分期和复发危3度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素进行综合分析，确定是否再次手术。
2.131I治疗
已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴结清扫术，术后病理诊断为分化型甲状腺癌（DTC），且符合以下一项或以上者可行131I治疗
（1）癌灶大于1cm。
（2）癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）。
（3）有淋巴结转移。
（4）有远处转移。
(5) 有脉管瘤拴。
3.TSH抑制治疗
DTC经过手术治疗和131I治疗后及时给予TSH抑制治疗，首选L-T4口服制剂，DTC复发危险度为高中危的TSH应控制在0.1μIu/L以下，治疗不良反应风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，5-10年如无病生存，则可进行甲状腺激素替代治疗。
（四）临床路径标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C73 ,D09.301甲状腺癌疾病编码, 行全甲状腺或近全甲状腺切除后的分化型甲状腺癌（DTC）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要n殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
n六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能全项、血糖、血脂。
（3）血清甲状腺功能全项（FT4 、FT3、TSH、Tg、TGAb等）。
（4）甲状腺及双颈部淋巴结彩超、肝胆胰脾肾彩超。
（5）131I治疗后4-10天之间进行治疗后的131I全身显像。
（6）胸部CT平扫。
（7）心电图。
（8）育龄妇女疑怀孕者应行孕检。
2.选择性的检查项目：
（1）甲状腺131I摄取率。
（2）血清TPOAb、PTH。电解质、降钙素、甲状旁腺素、肿瘤标志物、电解质、性激素类项目等
（3）心脏彩超
（4）有条件的单位131I治疗后4-10天之间，除必需行131I全身扫描外，强烈推荐治疗后行131I SPECT或SPECT/CT断层显像。
（5）疑有骨转移的患者需行骨扫描
（6）唾液腺显像。
（7）肺功能。
（8）甲状腺扫描。
（9）骨密度测定。
（10）131I治疗前131I全身显像。
3.酌情行并发症的相关检查。
4．合并其他疾病的相关检查
（七）治疗用药。
1.口服碘[131I]化钠口服溶液治疗，治疗剂量根据患者病情而定，如有其他情况（如残留甲状腺过多a年龄较小等），则酌情调整给药剂量。
2．DTC患者131I治疗后24-72天内开始L-T4治疗。
3.激素类药物使用：强的松、地塞米松等。
4.升白、保肝、护胃、保护唾液腺及对症支持治疗。
（八）出院标准。
症状好转，病情改善。
（九）变异及原因分析。
1.经检查发现可手术切除的局部淋巴结转移灶或远处转移灶，根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素进行综合分析后可再次手术者，应首选手术治疗。
2.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。
3.服用131I后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。
二、分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）
行甲状腺全切或次全切除术，同期淋巴结清除术(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12天
时间
住院第1天
住院第2-5天
住院第6天
（131I治疗准备日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单、检查单
□ 首次病程与患者病情评估
□ 上级医师查房
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 根据检查结果分析，确定诊疗方案
□ 住院医师完成上级医师查房记录等病历资料
□ 确定131I治疗剂量
□ 完成病历记录
□ 向患者及其家属交待131I治疗前后注意事项
□ 签署各项知情同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 影像与核医学护理常规
□ 根据病情实施相应级别护理
□ 患者既往基础用药
□ 忌碘饮食
.时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能全项、血糖、血脂
□ 血清甲状腺功能全项（血清FT4 、FT3、TSH、Tg、TGAb等）
□ 甲状腺及双颈部淋巴结彩超、肝胆胰脾肾彩超
□ 胸部CT平扫。
□ 心电图。
□ 育龄妇女疑怀孕者应行孕检
选择性项目：
□ 甲状腺131I摄取率。
□ 心脏彩超。
□ 血清TPOAb、TRAb、降钙素、甲状旁腺素、肿瘤标志物、电解质p性激素类项目等
□ 骨扫描。
□ 唾液腺显像。
□ 肺功能。
□ 甲状腺扫描。，
□ 骨密度测定。
□ 131I全身显像。
长期医嘱：
□ 影像与核医学护理常规
□ 根据病情实施相应级别护理
□ 患者既往基础用药
□ 忌碘饮食
临时医嘱：
□ 必要时行PET/CT检查等相关检查
根据病情补充相关治疗
□ 血钙降低时静脉补钙或口服钙剂及维生素D制剂
长期医嘱：
□ 影像与核医学护理常规
□ 根据病情实施相应级别护理
□ 患者既往基础用药
□ 预防放射性治疗副反应的药物
□ 忌碘饮食
临时医嘱：
□ 特殊疾病护理
□ 备激素类、保肝、护胃、护唾液腺及升白药物
主要护理
工作
□ 协助患者及家属完成住院程序
□ 介绍设施及相关制度
□ 入院患者首次护理评估、实施相应级别护理
□ 入院宣教及饮食指导
□ 告知相关检验项目及注意事项
□ 指导并协助患者到相关科室进行检查
□ 介绍本病房的环境以及碘-131治疗的特殊性
□ 护理指导碘-131治疗注意事项和应急处理方法
□ 晨起空腹留取化验标本
□ 实施相应级别护理
□ 指导并协助患者到相关科室进行检查
□ 告知特殊检查的注意事项
□ 指导预防性用药方法。
□ 指导碘-131治疗注意事和应急处理方法。
□ 131I治疗前心理疏导及131I相关知识的健康宣教
□ 告知患者注意事项
□ 指导患者用药
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
