肝硬化腹水临床路径
（县级医院2012年版）
一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009年版）》等国内、外临床诊疗指南。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版0），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009年版）》等国内、外临床诊疗指南。
1.一般支持治疗：
（1）休息；
（2）饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。能量摄取：35-45kcal/(kg·d)，蛋白摄取n1.2-1.5g/(kg·d)。
（3）控制水和钠盐的摄入：每日摄钠不超过2000mg，不必严格限制水的摄入，如血清钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日尿量加500ml为宜。
(4)消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。
2.药物治疗：
（1）利尿药治疗：一般口服螺内酯和呋噻米，联合使用。初始剂量易少，呋噻米20mg qd、螺内酯20mg bid，后根据尿量酌情调整剂量。效果不佳时剂量按照螺内酯：呋塞米的5:2比例逐步增加剂量。如口服效果不佳，可静脉使用呋噻米。若条件允许可用托拉塞米，可取得较好的疗效。监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片。
（2）保护肝细胞药物:用于肝功异常的肝硬化患者。如还原型谷胱甘肽等。
（4）补充蛋白：使用复方氨基酸胶囊，根据病情应用血浆、白蛋白等。
（5）抗病毒药物：若肝功异常，HBV-DNA高者，可考虑抗乙肝病毒治疗。
（四）标准住院日：10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处p也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；
（3）腹水检查：腹水常规。
（4）腹部超s、胸正侧位片、心电图。
2.根据患者具体情况可选择：
（1）感染性疾病筛查、血型；
（2）腹水病原学检查;
（3）肝胆脾CT，胃镜检查；
（七）腹腔穿刺术。
1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者。
2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC；
3.麻醉方式：局部麻醉；
4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术m补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。
（八）保肝、利尿剂及抗病毒药物的应用。
1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。
2.利尿剂：单用安体舒通或联合应用呋塞米。
3.抗病毒药物。
（九）出院标准。
1.腹胀症状缓解。
2.腹围减小。
3.体重稳步下降。
4.无严重电解质紊乱。
（十）变异及原因分析。
1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。
2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。
3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
（十一）参考费用标准：4000-7500元。
二、肝硬化腹水临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 标准住院日：10-14天
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时间
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住院第1天
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住院第2天
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 完成询问病史和体格检查
□ 完成入院病历及首次病程记录
□ 拟定检查项目
□ 制订初步治疗方案
□ 对患者进行有关肝硬化腹水的宣教
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□ 上级医师查房
□ 明确下一步诊疗计划
□ 完成上级医师查房记录
□ 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书
□ 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位
□ 腹腔穿刺术
□ 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）
□ 完成穿刺记录
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 感染科护理常规
□ 二级护理
□ 低盐饮食
□ 记24小时液体出入量
□ 测体重＋腹t Qd
□ 利尿剂
□ 保肝药
临时医嘱：
□ 血、尿、大便常规＋潜血
□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、AFP、HBV、HCV
□ 腹水检查
□ 腹部超声、胸正侧位片 、心电图
□ 必要时行：腹水病原学检查，腹部CT
□ 其他检查（酌情）
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长期医嘱：
□ 感染科科护理常规
□ 二级护理
□ 低盐 食
□ 记24小时液体出入量
□ 测体重＋腹围Qd
□ 利尿剂
□ 保肝药
临时医嘱：
□ 腹腔穿刺术
□ 腹水常规、
□ 腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）
□ 白蛋白、血浆静滴（必要时）
□ 其他检查（酌情）
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主要
护理
工作
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□ 入院宣教
□ 健康宣教：疾病相关知识
□ 根据医生医嘱指导患者完成相关检查
□ 完成护理记录
□ 记录入院时患者体重和腹围
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□ 基本生活和心理护理
□ 监督患者进行出入量及体重测量
□ 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录
□ 正确执行医嘱
□ 认真完成交接班
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1．
2．
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□无 □有，原因：
1．
2．
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护士签名
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医师签名
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时间
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住院第3-5天
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住院第6-9天
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住院第10-14天
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 上级医师查房
□ 完成病历记录
□ 评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）
□ 根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊
□ 根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）
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□ 上级医师查房
□ 完成病历记录
□ 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：
1．系列性、治疗性腹腔穿刺术
2．转外科治疗
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□ 上级医师查房，确定患者可以出院
□ 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写
□ 通知出院
□ 向患者交待出院注意事项及随诊时间
□ 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 感染科护理常规
□ 二级护理
□ 低盐饮食
□ 记24小时液体出入量
□ 测体重＋腹围Qd
□ 利尿剂
□ 保肝
□ 抗病毒药物
临时医嘱：
□ 根据病情需要下达
□ 酌情复查：肝、肾功、电解质测定
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长期医嘱：
□ 感染科护理常规
□ 二级护理
□ 低盐饮食
□ 记24小时液体出入量
□ 测体重＋腹围Qd
□ 利尿剂
□ 保肝
□ 抗病毒药物
临时医嘱：
□ 根据病情需要下达
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出院医嘱：
□ 今日出院
□ 低盐饮食
□ 出院带药
□ 嘱定期监测肝肾功能及血电解质
□ 门诊随诊
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主要
护理
工作
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□ 基h生活和心理护理
□ 监督患者进行出入量及体重测量
□ 正确执行医嘱
□ 认真完成交接班
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□ 基本生活和心理护理
□ 监督患者进行出入量及体重测量
□ 正确执行医嘱
□ 认真完成交接班
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□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□ 出院指导
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病情变异记录
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□无 □有，原因：
1．
2．
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□无 □有，原因：
1．
2．
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□无 □有，原因：
1．
2．
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护士
签名
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医师签名
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