上消化道出血临床路径
（县级医院版）
一、上消化道出血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。
1.有呕血和/或黑便。
2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。
3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），i急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。
1.一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳，必要时输血补充血容量。
2.应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。
3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。
（四）标准住院日为7-10日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病编码。
2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；
（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；
（4）胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；DIC相关检查；感染性疾病筛查（需输血患者）等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度，嘱禁饮食、卧床休息并严密监测患者的生命体征，必要时通知病危。
2.建立快速静脉通道，补充血容量。
3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。
4.输血指征：
（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率>120次/分。
（2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
5.抑酸药物：
（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。
（2）H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。
（3）维生素C、维生素B6促进粘膜修复及止吐药物b应用。
6.生长抑素、垂体后叶素：必要时选用。
7.必要时可以选用止血药；中医中药治疗。
8.内镜检查：
（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24–48小时内进行。
（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
（八）出院标准。
经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。
1.生命体征平稳，尿量正常。
2.恢复饮食，无再出血表现。
（九）变异及原因分析。
1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。
2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。
4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。
5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。
（十）参考费用标准：4000-7000元。
二、上消化道出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10日
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日期
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住院第1天
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住院第2天
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 安排入院常规检查
□ 上级医师查房及病情评估
□ 根据病情决定是否输血
□ 签署输血、内镜和抢救同意书
□ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
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□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 根据病情决定是否输血
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 完成内镜检查，必要时内镜下止血
□ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水，记出入量
□ 静脉输液（方案视患者情况而定）
□ 静脉抑酸药
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、凝血a能
□ 输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）
□ 胸部X线检查、心电图、腹部超声
□ 胃镜 查前感染筛查项目
□ 止血药（必要时）
□ 输血医嘱（必要时）
□ 心电监护（必要时）
□ 吸氧（必要时）
□ 保留胃管记量（必要时）
□ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中心静脉压（必要时）
□ 血气分析（必要时）
□ 吸氧（必要时）
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长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重
□ 禁食水，记出入量
□ 静脉输液（方案视患者情况而定）
□ 静脉抑酸药
临时医嘱：
□ 止血药（必要时）
□ 吸氧（必要时）
□ 监测血色素变化
□ 输血医嘱（必要时）
□ 保留胃管记量（必要时）
□ 心电监护（必要时）
□ 监测中心静脉（必要时）
□ 胃镜检查，必要时内镜下止血
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主要
护理
工作
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□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
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□ 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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日期
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住院第3–9天
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住院第4-10天
（出院日）
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程
□ 观察有无胃镜检查并发症
□ 上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案
□ 住院医师完成病程记录
□ 决定能否拔除胃管，允许患者进流食
□ 继续监测重要脏器功能
□ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
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□ 上级医师查房，明确是否出院
□ 通知患者及其家属今天出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 向患者及其家属交待出院后注意事项
□ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 二级/一级/特级护理
□ 抑酸药
□ 既往用药
□ 开始进流食（出血已止者）
□ 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）
临时医嘱：
□ 针对上消化道出血的病因治疗（必要时）
□ 止血药（必要时）
□ 根据病情，酌情复查血常规
□ 记24小时出入量
□ 上腹部CT（必要时）
□ 吸氧（必要时）
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出院医嘱：
□ 出院带药
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主要
护理
工作
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□ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 指导患者饮食
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□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医t
签名
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