全国肺栓塞_深静脉血栓形成防治协作组

中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组

在全国肺栓塞-深n脉血栓形成防治协作组和中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组的统一组织安排下，以国家“ 十五”科技攻关课题《肺血栓栓塞症的规范化诊断和治疗研究》课题组所采用的技术方案为基础，由国内影像学领域的知名专家制定了肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成（ PTE-DVT）相关检查的操作规程，对不同检查手段的操作方法、图像分析、诊断标准提出了规范要求，并作为协作组的推荐意见。本操作规程结合国内多年来致力于PTE-DVT 研究的专家的丰富实践经验和近年来国际上较为通用的规范方案制定而成。经过多次学术会议和专家战略研讨会的酝酿、讨论，并在协作组近2 年的推广应用过程中进行了不断地补充和完善。随着人们对PTE-DVT 防治研究的不断深化，影像学设备的进步、新技术的出现，我们还将对此项系列操作规程进行动态修订。

肺血栓栓塞症普通X 线胸片检查操作规程

普通X 线胸片是常规检查方法，可以得到胸肺及心脏大量信息，对PTE 诊断与鉴别诊断有重要意义。X 线胸片拍摄简单、费用低，对于治疗后随访有重要实用价值。

一、检查方法及设备

投照体位采用胸部正位、左侧位和（ 或）左、右前斜位。检查设备：（1）普通放射投照即胸部高千伏（120 ～ 150 kV）投照，保证肺纹理及心脏观察。

（2）计算机X 线摄影（computed radiography，CR），为数字化影像，通过窗宽、窗位调整，保证肺纹理清晰。

（3）直接数字板X 线成像（digital radiography，DR），为直接数字化影像，通过窗宽、窗位调整，保证肺纹理清晰。

二、诊断要点

患者胸部X 线片的征象有：（1）两肺（血管）纹理分布不均匀，呈区域性纹理稀疏、区域性肺缺血——透光度增高（ 检出率约65%）。（2）肺动脉段膨隆；右下肺动脉增宽，横径> 1. 5 mm，外围纤细呈截断征象（ 检出率约50% ～ 65%）。（3）肺梗死（发生于栓塞后12 h 至数天）初期呈实变不张；其后可以发生坏死、溶解、空洞形成；晚期形成纤维化陈旧灶（检温< 30%）。（4）肺梗死侧膈肌升高（检出率约30%）。（5）肺梗死或右心衰竭时可出现胸腔积液（ 检出率约30%）。（6）右心房、室增大，腔静脉扩张，反映肺动脉高压征和（ 或）右心功能不全征象（检出率约50%）。

由于普通胸部X 线片不能直接显示PTE，这些征象均为非特异性。但是65% 以上的PTE 患者胸部X 线有异常表现，结合临床，特别是核素检查结果，可以提高其诊断价值。X 线胸片可以提供心肺全面信息，对于鉴别诊断、评价预后、治疗后随访等都有不可替代的作用。（戴汝平 执笔）

肺血栓栓塞症CT 肺动脉造影检查操作规程

CT 肺动脉造影（ computed tomographicpulmonary arteriography，CTPA）是由外周浅静脉快速注入碘造影剂，造影剂经腔静脉回流，以首次通过的方式使肺动脉显影，通过CT 扫描而成像的方法。CTPA 通常应用螺旋CT 机（ spiral CT，SCT）或电子束CT 机（electron beam CT，EBCT）进行扫描。由于CTPA 检出肺栓塞敏感性与特异性可达95%，多数学者认为，CTPA 可以作为急性PTE 临床一线筛查方法。

一、扫描设备及技术

1. 单排螺旋CTPA：仪器为亚秒级单排螺旋CT机。扫描技术包括（1）扫描定位：患者吸气后屏住气，采取由头至足方向或由足至头扫描；范围从主动脉弓上1cm 至右膈顶水平，应包括亚段肺血管。（2）扫描条件：管电压120 ～ 140 kV，管电流200 ～250 mA，层厚3. 0 mm，螺距系数值（pitch）为（1. 7 ～1. 8）: 1，360&ordm;扫描时间≤1. 0 s，重建园（ FOV ）28 ～35cm，矩阵512 × 512（ 具体技术参数依机型而定）。（3）造影剂：非离子型造影剂（碘300 g / L）；用量100 ～ 120 ml（超重者用量为1. 5 ml / kg 体重）；应用高压注射器，流速为3. 5 ml / s；延迟时间为12 ～ 16 s（重度肺动脉高压或右心1能不全者应适当延长）。

2. 多排螺旋CTPA：多排螺旋CT（ multislicespiral CT，MSCT），360&ordm;扫描时间0. 42 ～ 0. 50 s，增加扫描范围，缩短闭气扫描时间，有利于重症患者检查。仪器为亚秒级多排螺旋CT 机（ 具有2、4、8 及16 排等不同机型）。扫描技术：目前由于各厂家机型不同，扫描技术参数不尽相同，仅供参考。（1）扫描定位：同单排螺旋CT，应包括亚肺段。（2）扫描条件：管电压、管电流、FOV、矩阵同单螺旋CTPA，pitch 依CT 机的探测器排数而定，扫描时间根据机型0. 42 ～ 0. 50 s 不等，重建层厚2 ～ 3 mm。（3）造影剂：种类同单排螺旋CTPA，用量100 ml（ 超重者为1. 5 ml / kg 体重），应用高压注射器，流速为3. 5 ～4. 0 ml / s。扫描延迟时间同单排螺旋CTPA，如有自动跟Тシ⑸柚茫按程序设定。

3. 电子束CTPA：仪器设备为ImatronC-150EBCT 机、ImatronC-300 EBCT 机；或eSpeed。扫描技术包括（1）扫描定位：同单螺旋CT 水平。（2）扫描条件：一般选用连续容积扫描，需要三维重建者选用单层容积扫描。曝光时间为0. 1 s，层厚为3 mm，矩阵512 × 512，FOV 为26 cm。（3）造影剂：非离子型造影剂，含碘浓度为300 g / L；用量为80 ～ 100 ml，应用高压注射器，流速3 ～ 4 ml / s。（4心电门控：准备做三维重建时，需要心电门控单层容积扫描。扫描延迟时间依循环时间决定，一般应延迟15 ～17 s，重度肺动脉高压右心功能不全者要相应延长。

4. CTPA 图像三维重建：对PTE 诊断有价值的CTPA 三维重建方法主要应用多层面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、表面阴影显示法（SSD）等。
) s5 U) X3 r2 K7 K3 }3 S为了便于观察CTPA 横断图像不连续的肺血管腔内改变，必要时医师应直接在工作站阅读显示屏，采用连续显示和MPR 观察，在冠状位、矢状位、斜位上多层面重建观察，对于鉴别血管腔内或腔外结构、确定血栓的存在有重要帮助，可以提高诊断的准确率。但仍会有个别病例难以作出结论。

二、诊断要点

mCTPA 诊断肺栓塞的依据有直接征象和间接征象。

1. 直接征象：指血栓的直接征象，在纵隔窗观察。（1）管腔部分性充盈缺损：表现为肺动脉及其分支内充盈缺损影，呈圆形、半月形等。（2）管腔梗阻：肺动脉及其分e的部分性或完全性梗阻。肺动脉及其分支完全闭塞且管腔缩小者为慢性PTE 征象。（3）漂浮征：血栓游离于肺动脉腔内，又称“ 轨道征”，多为新鲜血栓征象。（4）马鞍征：条状血栓骑跨于左右肺动脉分歧部，呈“ 马鞍”形充盈缺损，为新鲜血栓征象。（5）管壁不规则：主肺动脉及左右肺动脉管壁不规则，为慢性PTE 征象。（6）血栓钙化：为慢性PTE 征象，较少见。

2. 间接征象：指PTE 造成肺组织、心脏特别是右心房、室和体、肺循环的继发改变，在肺窗或纵隔窗观察。（1）肺血管分布不均匀。（2）肺实质灌注不均匀形成“马赛克”征。（3）肺梗死征象。早期为三角形实变影，反应肺出血、不张；中期可以坏死溶解形成空洞；晚期可形成陈旧纤维条索，可并存胸腔积液、膈肌升高。（4）主肺动脉增粗、右心室扩大等肺动脉高压征象。（5）右心功能不全的表现——右心房、室增大，腔静脉（奇静脉）扩张，胸腔积液或并存心包积液。（6）胸膜改变，可见胸腔积液等。除对碘剂过敏者外CTPA 检查基本无禁忌证，但对严重的心、肺、肝、肾功能不全∩命体征不稳定者应作为相对禁忌证。

肺血栓栓塞症核素肺通气/ 血流灌注显像检查操作规程

核素肺通气/ 灌注（V/Q）显像是无创性诊断PTE 的重要方法，主要用于筛查临床疑诊为PTE 的患者。单纯肺血流灌注显像，对PTE 诊断的敏感性高，但亦存在假阳性；如果与肺通气显像或X 线胸片相结合，f明显降低假阳性率，使诊断的准确率达87% ～ 95%。

一、肺血流灌注显像
1. 显影剂：放射性核素99 Tcm 标记的大颗粒聚合人血清白蛋白（macroaggregated albumin，MAA）和人血清白蛋白微球（ human albumin microspheres，HAM）。MAA 颗粒直径约为10 ～ 90 μm，HAM 颗粒直径约为10 ～ 30 μm，由于HAM 重量明显大于MAA，故目前MAA 应用最为普遍。

2. 检查方法：注射显影剂时患者应采取平卧位，在评价是否存在原发性肺动脉高压时，可采取坐位。缓慢注射显影剂，不采用“ 弹丸”注射，以免引起急性肺动脉压增高。特殊需要时，可行“ 弹丸”注射，但应慎重。99 Tcm-MAA 放射性活度为74 ～ 185MBq。对于需做双下肢深静脉显像的患者，在阻断浅静脉后，于双侧足背静脉匀速缓慢推注99 Tcm-MAA，每侧5 m（l185 MBq）。显像方式有平面显像和断层显像。（1）平面显像：常规取6 个体位，即前位、后位、左侧位、右侧琛⒆蠛笮蔽缓陀液笮蔽唬必要时加做左前斜位和右前斜位。采集条件：将双肺同时包括在探头视野内，选用低能高分辨率或低能通用型准直器，每个体位采集计数为50 万个，采集短阵为256 × 256，窗宽20%，放大倍数（ ZOOM）1. 5 ～ 2. 0倍。（2）断层显像：患者取仰卧位，双臂抱头，使探头尽量贴近胸部。探头配以低能通用型准直器，旋转360&ordm;，每6&ordm; 采集一帧，每帧采集20 ～30 s，共采集60 帧，采集矩阵128 × 128，ZOOM 1. 6倍。采集过程中嘱患者平稳呼吸。原始数据经断层图像处理，得到肺水平切面、冠状切面及矢状切面断层图像，层厚3 ～ 6 mm。

3. 影像分析：正常平面影像，前位可见双肺轮廓完整，右肺影较左肺影大；两肺中间空白区为纵隔及心影；左肺下方几乎被心影所占据，肺门部纵隔略宽，肺底呈弧形，受呼吸运动的影响而稍欠整齐。后位可见双肺轮廓完整清晰，两肺面积大小近似；两肺中间空白区为脊柱及脊柱旁组织所构成，左肺下内方近脊柱旁可见一心脏压迹；双肺放射性分布均匀，肺周边略稀疏。侧位可见双肺影呈蛤蚌形，前缘较直略呈弧埃后缘约120&ordm;。左侧位显示左肺影，右侧位显示右肺影，形态相似但方向相反，左肺前下缘受心脏影响略向内凹陷。为了获得肺脏的切线显像，以便观察肺脏基底段的改变而采用后斜位。 

正常断层影像分平面断层、冠状断层及矢状断层3 个方位图像。（1）平面断层图像：自两肺尖沿纵隔脊柱下行，在肺尖显影后肺影逐渐增大的同时，肺门、心影空白区相继出现，在肺门以下心影增大，到基底部由于受横膈膜的影响，肺 只显露其外缘轮廓。（2）冠状断层图像：脊柱前区由两肺、纵隔、心影及肺门等各层次组成，肺影近似于前位平面像，先是肺影由窄变宽，而心影则由大变小，直到脊柱影出现。脊柱后区可见心影消失，两肺影增大且图像与后位像相似。（3）矢状断层图像：肺右下角开始显影，肺影逐渐 大至与右侧位像相近似；继之肺门、纵隔、心影依次出现，使肺影中心出现空白区，且逐渐扩大，使肺影只能见到淡薄的完整周边轮廓；其后肺影增大，心影清晰，且由大变小；随之肺影增大至与左侧位影像相似，其后肺影再次逐渐变小至左肺下叶外侧段消失。

二、肺通气显像

1. 显像剂：有放射性r溶胶和Tc 气体。放射性气溶胶微粒直径为1 ～30 μm，雾粒直径大小与气溶胶沉积部位有直接关系，显像时应反复吸入；Tc直径为2 ～20 nm，在正常人和COPD 患者，Tc 通气显像与133Xe 相似，对PTE 患者，Tc 与133Xe 的准确性相近。

2. 检查方法：显像前让患者用嘴咬住口管，用鼻夹夹住鼻子试吸氧气，使其适应此种呼吸，然后吸入显影剂。（1）气溶胶雾粒：将2 ml 99 Tcm-喷替酸钠（DTPA）1480 MBq 溶液注入雾化器，再注入2 ml 生理盐水，调整氧气流速为8 ～10 L / min，使其充分雾化。使受检者尽可能多地吸入气溶胶雾粒，吸入时间为5 ～8 min。（ 2 ）Tc 气体：将高比度（> 370MBq / 0. 1 ml）的99 TcmO4 -注入Tc 气体发生器的石墨坩埚内，在充满氩气的密闭装置内通电加温，在2500 ℃的条件下99 TcmO4 -蒸发为气体，患者通过连接管及口罩吸入3 ～5 口Tc 气体即可。（3）多体位采集平面和断层图像。多体位平面采集：探头配以低能高灵敏度或低能通用型准直器，能峰140 keV，窗宽20%；常规采集前位、后位、左侧位、右侧位、左后斜位和右后斜位6 个体位图像，必要时加左前斜位和右前斜位图像；矩阵128 × 128，ZOOM 1. 5 ～2. 0 倍，采集计数500 K。断层采集：患者取仰卧位，双臂抱头，使探头尽量贴近胸部。探头配以低能通用型准直器，旋转360&ordm;，每6&ordm; 采集一帧，每帧采集20 ～30 s，共采集60 帧。采集矩阵128 × 128，ZOOM1. 6 倍。采集过程中嘱患者平稳呼吸。原始数据经断层图像处理，得到肺水平切面、冠状切面及矢状切面断层图像，层厚3 ～6mm。

3. 影像分8：影像可显示气道狭窄不畅，狭窄部位两侧形成涡流，气溶胶雾粒部分沉积，呈现放射性浓聚的“热点”，而狭窄部远端的气溶胶雾粒分布正常；气道完全性阻塞，因气溶胶雾粒不能通过，因而呈放射性缺损区；气道和肺泡内如有炎性物或液体充盈，或肺泡萎陷、气流减低，可8使气溶胶雾粒难以进入，呈现放射性减低区。

三、诊断要点

1. 肺血流灌注结合肺通气显像或结合X 线胸片对PTE 诊断标准：（1）高度可能性为① 大于或等于2 个肺段的血流灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像与X 线胸片均未见异常；或肺血流灌注缺损面积大于肺通气或X 线胸片异常的面积x② 1 个较大面积（1 个肺节段的75%以上）和2 个以上中等面积（1 个肺节段的25% ～75%）的肺血流灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像与X 线胸片检查正常。③ 4 个以上中等面积肺血流灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像和X 线胸片检查正常。（2）中度可能性为①1 个中等面积、2 个以下较大面积的肺血流灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像和X 线胸片检查正常。②出现在肺下野的肺血流灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，与同一部位X 线胸片病变范围相等。③ 1 个中等面积的肺血流灌注、通气缺损区，同一部位的X 线胸片检查正常。④肺血流灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。（3）低度可能性：①肺多发的“匹配性”稀疏、缺损区，同一部位X线胸片检查正常。②出现在肺上、中叶的肺血流灌注、通气缺损区，同一部位X 线胸片正常。③双肺血流灌注、通气显像均为放射性分＜醯汀⑷彼穑伴大量胸腔积液。④肺血流灌注稀疏、缺损面积小于X 线胸片显示阴影的面积，肺通气显像正常或异常。⑤肺内出现条索状血流灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。⑥ 4 个以上面积较小（1 个肺节段的25%以下）的肺血流灌注稀疏、缺损区，通气显像正常或异常，同一部X 线胸片检查正常。⑦非节段性肺血流灌注缺损。（4）更低可能性：3 个以下面积较小的肺血流灌注稀疏、缺损区，同一部位通气显像正常或异常，X 线胸片正常。（5）正常：肺血流灌注、通气及X 线胸片检查均未发现异常。

以上为重新修订的肺栓塞诊断的前瞻性研究（ prospective investigation of pulmonary embolismdiagnosis，PIOPED）诊断标准。高度可能性诊断的准确性大于80%，中度可能性为20% ～80%，低度可能性为10% ～20%，更低可能性在10% 以下。如肺血流灌注显像正常，且临床仅为低度怀疑，可基本排除PTE。肺灌注显像不能发现直径小于1mm的血管栓塞，这样小的栓塞临床意义尚待评价。肺灌注显像异常与肺通气显像不匹配是核素检查诊断PTE 的要点。

2. 单纯肺灌注显像对PTE 诊断及疗效评价的价值：单纯采用肺灌注显像诊断PTE 也有一定价值。单个肺亚段灌注缺损，PTE 可能性为33%；多个肺亚段灌注缺损，PTE 的可能性可达88%；多个肺段5注缺损，PTE 的可能性达100%。对PTE 患者溶栓治疗前后进行肺灌注显像，可以用于疗效的评价。评价指标为血运改善率［血运改善率=（ 治疗后血运改善的段数/ 治疗前血运受损的段数）×100%］。明显改善：改善率≥50%，部分改善：改善率< 50%，无效：改善率为0。

肺灌注显像对于有右向左心内分流者慎用；有严重肺动脉高压及肺血管床严重受损者慎用或禁用；孕妇及哺乳期妇女禁用。

肺血栓栓塞症MRI 检查操作规程

三维增强MR 血管造影（ MR angiography，MRA）是一种无创性检查方法，用它进行MR 肺动脉造影（MR pulmonary arteriography，MRPA）可准确地检出PTE 主肺动脉、肺叶及肺段动脉内的栓子，对亚段肺动脉水平的栓子检出能力还有待于进一步研究。MRPA 无放射性损害，很少引起过敏反应，使用对 剂［钆-二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA）］无肾脏不良反应，检查简便、易行、经济，患者无须住院。

一、MR 成像检查程序

患者取仰卧位，头先进，双臂置于头上。体线圈为发射线圈，环形极化相控阵表面线圈为接受线圈，将表面线圈紧贴胸壁。检查前训练患者呼吸及屏气，于第5 次吸气末屏气开始r描。因各医院的机器型号与功能不同，各医院应根据其具体情况改变相应的成像参数，并根据患者的屏气能力选择层厚及层数。层数与屏气扫描时间有关。

1. 定位扫描：用于获取心脏及大血管各个基本方位（横断位、冠状位及矢状位）的影像，为进一步的形态学检查做准备。多种梯度回波序列可用于定位扫描，推荐使用true FISP，turbo 快速小角度激发成像（FLASH）和HASTE 等单次激发的成像序列。

2. 形态学检查：用于观察右心室及两侧肺动脉的形态与信号改变，寻找PTE 的间接或直接征象，分为黑血技术和亮血技术。厂家不同，其扫描序列不同，各单位须依据不同机器型号而b。

3. 三维增强磁共振肺动脉造影（ 3D-CE-MRPA）：（1）测定循环时间，用于确保MRPA 成像采集K 空间中央部分数据时，肺动脉内的对比剂浓度最大。选定亮血脉冲序列斜冠状位右肺动脉显示最充分的层面定位，时间分辨力1 s / 帧，采集60 帧图像。以2 ～ 3 ml / s 的速度注入2 ml 对比剂及20 ml生理盐水，注入对比剂的同时开始扫描，根据右肺动脉内信号强度随时间的变化曲线计算出对比剂到达时间。（2）确定扫描延迟时间：竺柩映偈奔浼扑愎式如下。

扫描延迟时间（scan delay）=［（对比剂通过时间+ 对比剂注入持续时间）/ 2］- 到达K 空间中心的时间。

到达K 空间中心的时间视不同的MRPA 序列而定。在常规FLASH 序列中，该时间为1 / 2 扫描时间；使用部分傅立叶采集的FLASH 序列，该时间相当于3 / 8 的扫描v间，部分MR 机型可直接给出该时间。在某些采用从K 空间中心开始按椭圆形填充技术（3D centric reordering）的序列中（ 如SiemensSonata，2002B 版本的FL3D-CE 序列），扫描延迟时间几乎等于对比剂到达时间。（3）3D-CE-MRPA：扫描序列以不同机器型号而定，以冠状位定位、肺动脉为中心，尽可能多地包括肺组织。在肘前静脉放置套管针或直接行静脉穿刺，用高压注射器注入对比剂。对比剂为0. 3 mmol / kg 体重，注入速度2 ～3 ml / s。共进行3 次扫描，注入对比剂前扫描1 次作蒙片，之后给予患者充分的换气时间直至呼吸平稳。注入对比剂后根据确定的扫描延迟时间开始扫描，第2 次与第3 次扫描间隔10 s 用于患者换气。（4）将第2 次与第3 次扫描所得原始图像与第1 次扫描所得蒙片减影，对减影后的原始图像分别行MIP 重建得到MRPA 图像。观察减影后的原始图像或对其行多层面重建（MPR）亦有利于识别肺动脉细小分支的栓子。

二、MR 成像诊断PTE 要点)

MR 影像显示的形态学改变：（1）肺动脉增粗和（或）右心室增大；（2）黑血序列中肺动脉内流空信号消失，或出现软组织信号；（3）亮血序列中肺动脉内有充盈缺损。
) L0 D7 e5 T+ f6 o- mMRPA 显示的形态学改变：（1）肺动脉内充盈缺损，（2）肺动脉分支中断，:3）血管缺支，（4）未受累血管扭曲、增粗。

MRPA 的禁忌证同常规MRI 检查。但是，对于重症或因屏气时间相对较长而不能合作者，应用此检查手段:到限制。

肺血栓栓塞症超声心动图检查操作规程

超声心动图通过二维超声可确切显示右心系统血栓；联合应用二维超声、M 型超声及多普勒超声等多种技术对PTE 所致的一系列右心负荷改变可进行综合判断。超声心动图检查具有无创、能够床旁检查的优势，在PTE 的鉴别诊断中具有重要作用。常规超声心动图因不能显示肺内血管与肺组织灌注情况，在PTE 的诊断中有一定的局限性。

一、检查方法

1. 经胸部心血管超声检查：用于急性PTE 疑诊患者，可床旁完成。

2. 经食管超声检查：用于临床疑诊PTE，而经胸部超声检查无法确认或需与其他心血管病鉴别的患者。检查前需空腹8 h 以上。

3. 右心声学造影p用于：（1）为明确重度肺动脉高压患者是否伴有房间隔卵圆孔开放，（2）PTE 患者合并不明原因缺血性脑病、体动脉栓塞，怀疑存在矛盾性栓塞。

用M 型及二维超声心动图观察心脏及大血管结构，特别是右心及肺动脉，注意是否有血栓回声的直接征象。用多普勒超声心动图检测心腔及大血管血流频谱，特别是肺动脉血流频谱、三尖瓣反流频谱，测量有关参数。

二、参数检测

M 型及二维超声心动图检测方法包括（1）心室前后径：于左心室长轴切o舒张末期检测右心室前后径与左心室前后径比值；于心尖四腔心切面舒张末期检测右心室横径与左心室横径比值，取房室瓣下心室最宽直径。（2）右心室壁厚度及运动幅度：于左心室长轴切面测右心室前壁厚度，或剑突下切面检测右心室后壁厚度，于舒张期检测。幅度测量为舒张期室壁运动最低点至收缩期运动最高点的垂直距离。（3）右心房横径与左心房横径比值：于心尖四腔心切面心室收缩期检测，取左、右心房中部最大直径。（4）肺动脉主干内径：于肺动脉瓣上1 cm处检测收缩期大动脉短轴的长度。（5）室间隔厚度及运动状态：于舒张末期左心室长轴切面测量室间隔厚度。室间隔运动状态，重点在中段观察收缩期运动峰值与左心室后壁运动峰值间隔时间，有无同向运动、收缩或舒张时间延长、收缩期增厚率减低等。（6）右心室射血分数：于心尖四腔心切面面积长轴法检测右心室射血分数。（7）下腔静脉呼吸变化率：于剑突下下腔静脉长轴切面，涓尉猜鋈胂虑痪猜龃υ缎亩四诰丁Ｎ气时测量最小径，呼气时测最大径。（8）左心室舒张末期内径（ 前后径、横径）：于心尖四腔心切面沿左心室内膜分别测量舒张末期和收缩末期的左心室面积和长径，计算容积（面积长轴法）。（9）左心室射血分数：左心室射血分数为（ 左心室舒张淙莼- 左心室收缩末容积）/ 左心室舒张末容积。

2. 频谱多普勒超声心动图检测指标：（1）肺动脉血流频谱曲线形态，（2）收缩期肺动脉血流峰值涠龋（3）肺动脉血流频谱血流加速时间，（4）右心室射血时间，（5）三尖瓣反流最大压差，（6）肺动脉反流压差。

三、图像显示方法及特点  

1. 二维超声心动图：显示左心室长轴切面，大动脉短轴切面（完整显示肺动脉主干和右肺动脉）、心尖四腔心切面、剑突下心尖四腔心切面、;突下下腔静脉长轴切面。

2. M 型超声心动图：显示心底波群、心室波群、剑突下右心室隔面（后壁）运动曲线。

3. 频谱多普勒超声心动图：（1）肺动脉血流频谱检测是将取样容积置于肺动脉瓣口肺动脉主干侧，肺动脉瓣上1 cm，肺动脉腔内中部（可略偏外侧）。（2）右心室流出道血流频谱检测，将取样容积置于肺动脉瓣下。（3）三尖瓣反流或肺动脉反流频谱检测，用彩色多普勒血流显像显示三尖瓣或肺动脉反流血流，将连续式多普勒超声取样线平行通过反流束。（4）舒张期二尖瓣和三尖瓣过瓣血流频谱检测，将脉冲式多普勒超声取样容积置于三尖瓣或二尖瓣口检测舒张期二尖和三尖瓣过瓣血流频谱。

四、诊断要点

超声诊断要点：（1）直接征象——经食管或经胸超声心动图显示PTE 的直接征象是在肺动脉内或右心观察到血栓回声。血栓形态呈团块状、水草状、条片状等；回声可呈高密度、低密度、混合密度等，也可呈现附壁或游离状。（2）间接征象——取决于PTE 累及范围及严重程度。非大面积（< 30%）PTE 对肺动脉压和右心功能影响较小。

M 型及二维超声心动图显示：（1）右心扩大，&心室长轴切面右心室前后径增大，与左心室比值>0. 5。在心尖四腔心切面，右心室与左心室横径比值> 1. 10（1. 40 ± 0. 27），右心房与左心房横径比值> 1. 1。（2）右心室壁运动幅度明显减低（正常>5 mm）：右心室壁从基底部至游离壁运动减低，而右心室心尖&运动基本正常。急性肺源性心脏病时右心室壁厚度正常。（3）室间隔运动异常：室间隔弯向左心室侧，收缩期运动幅度减低（正常> 5 mm），收缩期增厚率减小（正常> 30%），收缩或舒张时间延长。（4）肺动脉内径增宽：肺动脉主干> 30 mm，左、右肺动脉> 18 mm。（5）&腔静脉吸气变化率减小：深吸气-呼气时下腔静脉内径变化率减低［（最大径- 最小径）/ 最大径× 100% 为变化率）］。呼吸变化率正常> 80%，当变化率≤50% 时右心房平均压增高> 10 mm Hg。

频谱多普勒超声心动图显示：（1）三尖瓣反流峰值速度增大——三尖瓣反流峰值速度大于2. 5 m/ s，反流压差> 30 mm Hg。（2）肺动脉反流速度及最大反流压差增大，肺动脉正常峰值流速< 200 cm/ s，PTE 时增大；最大反流压差正常< 20 mm Hg，它反映肺动脉平均压。（3）肺动脉血流频谱改变。急性大面积、次大面积PTE 患者可显示肺动脉血流频谱收缩中期切迹，呈双峰改变，且收缩早期峰速高于收缩晚期，或血流频谱形态呈直角三角形改变。肺动脉血流速度减低，肺动脉血流频谱显示毖流加速时间（ACT）缩短（ 正常80 ms），ACT 与右心室射血时间（RVET）、RVET 比值< 40%（正常45% ± 5%），肺动脉平均压> 20 mm Hg。

超声心动图检查基本无禁忌证，但对于重症患者及有食管疾病患者进行食管超声检查也应慎重；经食管超声检查前应行肝炎及HIV 等疾病的相关实验室检查。

肺血栓栓塞症肺动脉造影诊断检查操作规程

肺动脉造影（ pulmonary arteriography，PA）为PTE 诊断的经典参比方法。其敏感性约98%i特异性95% ～ 98%。作为一种有创性检查技术，应严格掌握其适应证。

一、PA 的仪器、药物及检查方法

1. 仪器设备及药物：（1）造影机为常规心血管造影机+ 单片换片器（ 换片器为AOT 或Puck），摄片速度为3 帧/ s ；数字减影（DSA）血管造影机，采用矩阵512 × 512 或1 024 × 1 024，采像速度6 帧/ s；为保证造影质量，目前除静脉法外多采用选择性肺动脉插管DSA 法；电影心血管造影机（ cineangiography），采用30. 48 cm（12 迹┯跋裨銮科鳎摄片速度12. 5 ～ 25. 0 帧/ s；全数字心血管造影机（digital angiography）采用矩阵512 × 512，25 1/ s，光盘存储；平板式数字心血管造影机（ flat panel digitalangiography）采用矩阵1024 × 1024，25 帧/ s，光盘存储。（2）采用高压注射器以保证造影剂注入速度达到15 ～ 20 ml / s。（3）多导生理仪用以测量并记录血流动力学变化情况，包括心腔及大血管收缩压、舒张压及平均压，同步记录心电图。（4）其他辅助设备包括除颤器、麻醉机和抢救设备。

2. 造影剂的选择及应用：（1）有机碘水溶性造影剂，碘含量350 ～ 370 g / L。肺动脉高压患者应当用非离子型碘对比剂以避免离子型碘对比剂高渗透压带来的不良反应。（2）造影剂用量成人1. 0 ～1. 5 ml / kg，每个体位注射量30 ～ 40 ml / 次，注射速度15 ～ 17 ml / s。

3. PA 操作方法：（1）右心导管检查，PA 前应常规行右心导管检查。导管采用5F、6F 或7F 端孔导管，入径选择穿刺右股静脉（如果怀疑股-髂-下腔静脉血栓时，应采用肘正中静脉入径），送入5F、6F 或7F 鞘管，沿导n送入相应的导管。分别采取上、下腔静脉，右心房，右心室，肺动脉及股动脉血样，由血氧测定仪测定各部分血氧饱和度；同时测定右心房、右心室、主肺动脉压力；计算左、右心排血量及全肺阻力（参考有关心导管书）。（2）造影时PA 导管可选用5F、6F 或7F 侧孔导管、端-侧孔导管或猪尾导管。导管为薄壁大腔，可保证造影剂流速为15 ～20 ml / s。特殊选择性导管可以选择Bermen 导管，此导管带有球囊，注药时阻断血流，用以超选择PA，保证靶血管的充分充盈，提高诊断率。穿刺右股静脉（如果怀疑股-髂-下腔静脉血栓时，应采用肘正中静脉入径），送入5F、6F 7F 鞘管，输送导丝，沿导丝送入相应的导管，经测压及试验注射，确定位置后，连接高压注射器，检查并确认导管、高压注射器系统无游离气泡后，进行造影。（3）主肺动脉造影，导管先端位于主肺动脉中段，如果怀疑主肺动脉有血栓，应先做右心室造影较为安全。造影剂30 ～40 ml，蛩15 ml / s。（4）选择性PA，导管先端位于左或右肺动脉近、中段（依需要而定），可用Bermen导管，以保证造影剂灌注集中。造影剂每侧30 ml，流速15ml / s。（5）超选择性PA，导管先端位于肺段动脉内，手推注入造影剂。根据血管大小，造影剂10 ～ 15 ml / 支。（6）右心房、室造影，应用“ 猪尾”型导管，先端置于右心房或右心室中部。怀疑右心有血栓时，插管及造影应小心，必要时先做超声检查做初步评估。

4. 投照体位：PA 患者采取前后位，左PA 加照左前斜位；右PA 加照右前斜位。右心造影采取正侧位。超选择PA 投照体位采用正位及斜位为主，以避免血管重叠为原则。

二、PA 结果分析及诊断

结果分析：根据肺动脉X 线显示的解剖部位进行PA 分析，包括主肺动脉；左肺动脉及左肺动脉干、左肺动脉中间段、上叶动脉、舌叶动脉、下叶动脉、各叶肺段动脉分支与气管分支相一致，共10段；右肺及右肺动脉主干、右肺动脉中间段、上叶动脉、中叶动脉、下叶动脉，各叶肺段动脉分支与气管分支相一致，共10 段分支。

肺动脉分支开口与分布变异较多，例如右肺上叶可以是一支单开口、两支双开口（尖后支与前支）也可三支三开口（ 尖支、后支及前支），后支可以是后回归支，最后发出。应该依次逐支顺序仔细阅片及记录。

2. PTE 诊断要点：（1）肺动脉主干及其分支内的充盈缺损；（2）肺动脉和大分支的阻塞；（3）呈截断现象或枯枝现象，或外周血管分支扭曲、粗细不均；肺<脉分支缺支、粗细不均、走形不规则；（4）血流再分配导致未受累血管增粗、扭曲；（5）肺实质期局限性显像缺损和（ 或）肺动脉分支充盈和排空延迟；（6）中心肺动脉增宽，段以下分支变细，右心房、室增大引起的肺动脉高压征象。

PA 的禁忌证与造影并发症同常规心血管造影。

深静脉血栓形f血管超声检查操作规程

彩色多普勒血流显像（CDFI）已广泛应用于血管疾病的检查，它能够快速、实时、直观地提供血管形态学和血流动力学信息，具有很高的临床使用价值。超声多普勒检查诊断DVT 的敏感性88. 0% ～98. 0%，特异性97. 0% ～ 100. 0%，准确性97. 8%，目前已成为DVT 的常规检查手段。

一、下肢深静脉的超声检查方法

1. 体位：根据患者情况及病变部位，取相应体位。以站立位检查较好，有利于下肢静脉的显示及观察血栓及静2反流。检查股静脉时大腿稍外旋、外展；N静脉及小腿静脉检查采取俯卧位，小腿稍伸向后方，垫高踝部。

2. 仪器：一般选用线阵式探头，频率5 ～10 mHz；对体型肥胖、下肢过粗或水肿者，以及检查髂静脉时，可使用频率3. 5 ～5. 0 mHz 的（ 线阵式、凸阵或扇扫式）探头。对髂外静脉及盆腔静脉，可采用低频（凸阵或扇扫式）探头，女性患者采用经阴道超声可获较好的图像。检查时适当降低彩标尺度（血流速度量程），壁滤波选150 ～100 Hz，取样容积2 ～4 ml，置血管中央，声束与血管夹角< 60&ordm;。

3. 具体检查步骤：（1）检查时患者应充分暴露下肢、平静呼吸、放松受检肢体，探头置于检查的血管体表标志处，从腹股沟处开始，从上往下检查。（2）检查髂静脉系统，宜先找到髂外静脉，然后向头侧追踪检查，将探头置于腹直肌外侧，并适当加压。（3）检查股静脉及其远端静脉，先于腹股沟处纵切显示股总静脉，并观察与其前侧相连接的大隐脉，然后横切以确定股总静脉与股动脉的位置关系，继而纵扫，沿下肢静脉的解剖走行，以动脉作参照，并与对侧比较，由近至远分别显示股浅、股深静脉，N静脉，胫前、胫后静脉，腓静脉及肌间静脉。（4）胫前、胫后及腓静脉检查可从膝关节开始向下观察，亦可从踝关节开始向上观察。成对的胫后静脉应从胫骨的中后侧或前外侧进行检查，胫前静脉宜从胫骨的外侧方检查。腓静脉可从小腿的中后侧检查。（5）检查大隐静脉和小隐静脉。（6）二维超声，主要观察静脉血管走行、解剖结构、血管腔内有无血栓及静脉瓣的功能。通过彩色血流来确定血管内血流的充盈程度煅流的性质、方向。频谱多普勒可获得各项血流参数，并可进行定量分析，进一步分析血流性质及方向等。判断静脉有无病变时，可采用局部加压、远端肢体挤压，或Valsalva 试验，有利于明确诊断。

二、上肢静脉的超声检查方法

1. 体位：患者取仰卧位或坐位，上肢自然伸直放平，轻度外展，手心向上。检查腋静脉和肱静脉近侧段时，可令受检上肢上举以便更好地显示血管。

2. 仪器：检查锁骨下静脉［右侧近侧段和（ 或）双侧远侧段可用线阵高频探头］一般使用5 mHz 的凸阵或扇扫探头，有时需用3. 5 mHz 的探头；上肢的其他静脉较表浅，可使用7. 5 ～10 mHz 的高频线阵探头。其他参数设置与下肢静脉检查相同。

3. 检查步骤：（1）从胸廓出口处开始，逐次沿解剖走行扫描至腕部，观察锁骨下静脉、腋静脉、头静脉、肱静脉、贵要静脉、尺静脉及桡静脉。上肢静脉可存在解剖变异，成对静脉可见于锁骨下静脉、肱静脉、尺静脉及桡静脉。上肢静脉系统位置表浅，检查时以探头轻触皮肤为宜。（2）无名静脉和上腔静脉难以显示，可根据锁骨下静脉的多普勒频谱表现间接推断有无这些静脉的阻塞。

三、诊断要点

1. 直接征象：（1）静脉腔内强弱不等的实性回声，部分或全部占据血管腔；（2）探头加压，静脉管腔不能被压瘪或部分压瘪；（3）深静脉完全栓塞时，脉 和彩色多普勒在病变处或其近、远端均不能探及血流信号，挤压远侧肢体后，血流不增加；（4）静脉被部分栓塞时，脉冲多普勒在非栓塞部位探及到的血流信号为不随呼吸运动变化的连续性血流频谱，彩色多普勒显示血流充盈缺损，部分患者仅在挤压远端肢体后，才可见细小血流通过；（5）血管管壁增厚、管腔变细、侧支循环形成，为慢性DVT 征象。

2. 间接征象：（1）深呼吸或Valsalva 试验后，静脉内径无明显变化；（2）静脉壁ǘ消失；（3）高频探头检查时，声像图显示静脉内缺乏云雾状流动的血流；（4）急性期下肢主要静脉内径明显宽于相邻动脉（ > 2 倍），并除外充血性心力衰竭、近心段静脉梗阻以及静脉反流；（5）挤压远侧肢体，无血流回流增加，或血流加速延迟或微弱；（6）脉冲多普勒在血栓ㄎ换蚱湓恫喽稳⊙，静脉血流呈连续性或频谱消失，对Valsalva 反应减少或缺乏，栓塞范围局限时血栓边缘通过的血流呈高速连续性血流频谱，栓塞范围广泛时血栓边缘通过的血流呈低速连续性血流频谱；（7）静脉瓣固定。

3. 分期诊断标准：（1）急性血栓——血管腔内充填实性低回声或无回声（几小时到数天）；病变静脉内径增宽；加压管腔不被压瘪；血栓浮动，血栓段静脉完全无血流信号或探及少量血流信号；静脉完 闭塞时，血栓远端静脉频谱呈连续性或频谱消失，乏氏试验反应减弱或消失。（2）亚急性血栓——血管腔内实性回声增强，血栓缩小、附着于静脉壁上，管腔变为正常大小，血栓处静脉管腔不能被压瘪；血流部分恢复。（3）慢性血栓——血管腔内实性强回声、“索”状回声，静脉管径明显小于正常，管壁不规则，静脉瓣增厚、固定，造成血液反流和静脉扩张，侧支循环形成。

深静脉血栓形成CT 静脉造影检查规程

多排螺旋CT（MSCT）在检查PTE 时，可以同时检查下肢深静脉，称间接性MSCT 静脉造影（MSCTvenography，MSCTV）。间接性MSCTV 是应用CT 高分辨力特点，在MSCT 肺动脉造影后，延迟一定的时间，对再循环后下腔静脉、髂静脉、股静脉、N静脉及胫腓静脉显影的快速采集与重建的方法。

一、扫描技术

1. 大范围间隔扫描：患者仰卧位，两下肢尽量靠拢，扫描前将足跟垫好，以避免腓肠肌静脉受压而显影不良。扫描范围自小腿腓肠肌;缘至膈肌下缘，包括下腔静脉，由足至头或由头至足方向的轴位扫描。扫描管电压120 ～140 kV、管电流200 ～220 mA（依不同机型而定），层厚5. 0 mm，层间距30. 0 mm 、FOV 为35 cm。造影剂种类及用量同CTPA。延迟时间150 ～180 s（从造影剂开始注射时算起）。

2. 大范围无间隔容积扫描-间隔混合扫描：扫描体位及范围、管电压及管电流同大范围间隔扫描。应用螺旋CT 进行容积扫描，FOV 为35 cm（ 依机型而定）。小腿腓肠肌上缘至髂总静脉起始处行层厚7. 0 ～ 8. 0 mm 的容积扫描，一般采用pitch 为3: 1或（1.375 ～ 1.700）: 1；髂总静脉起始处至膈肌下缘行层厚5. 0 mm、层间距30. 0 mm 间隔扫描或无间隔扫描，扫描后行无间隔重建。延迟时间150 ～180 s（从造影剂开始注射时算起）。

二、显像特点

可显示下腔静脉、髂总静脉、髂内外静脉，同时可显示下肢深静脉及浅静脉，包括股静脉总干、股深静脉、股浅静脉、N静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉，及浅静脉主要分支大隐静脉、小隐静脉。

三、诊断要点

1. 急性DVT 征象：（1）管腔内部分性充盈缺损，（2）管腔完全性阻塞，较对侧相应层面的血管-不同程度的扩张。

2. 慢性DVT 征象：（1）管腔完全性阻塞，管腔变细；（2）血管壁变厚、不规则；（3）静脉血管血栓钙化；（4）侧支循环形成。

深静脉血栓形成核素显像检查操作规程

核素下肢深静脉显像是目前较为常用的无创性下肢DVT 诊断方法，该方法可与肺灌注显像同时一次完成，在诊断PTE 的同时寻找血栓来源，方法简便可靠，是目前一种较为理想的诊断手段。

一、显像剂

-聚合白蛋白（MAA）、99 Tcm O4 -、99 Tcm -红细胞（RBC）均可使用，但由于99 Tcm -MAA 具有附着于血栓上的特性，可探测血栓的部位，同时还可进行肺灌注显像，所以99 Tcm -MAA 最常用。

二、显像方法

1. 显像剂的注射方法：抽取和注射99 Tcm -MAA前须将其混悬液摇匀，用2 支注射器各抽取99 Tcm -MAA 5 ml，放射性活度为148 MBq，含蛋白颗粒数50 ～ 60 万个，并用活度计分别测量2 支注射器中显像剂的放射性活度，以保证剂量一致。在儿童患者或可能有严重肺血管床损伤的患者，注射颗粒数应减少到成人剂量的1 / 4 ～ 1 / 2。

 2. 显像方法：双足背静脉建立三通静脉通路，选用低能高分辨平行孔准直器，探头视野下缘包括足踝。于双踝上方3 cm 处扎止血带，阻断浅静脉。设置自动采集程序，全程长度上界包括两肺，扫描速度为30 cm/ min，采集矩阵256 × 1 024，ZOOM 为1. 0 倍，同时于双足背静脉匀速持续注入99 Tcm -MAA。当探头视野中心到达腹股沟水平时，显像剂推注完毕。第1 次显像完成后，将止血带去除并帮助患者做双下肢屈伸运动2 ～ 3 min，然后将探头重新回复到足踝部，按上述扫描条件，行双下肢延迟显像。

三、诊断要点

当有下肢DVT 时，可见相应r脉出现放射性充盈缺损、显影中断及侧支循环形成；延迟显像见肢体远端静脉内有放射性滞留。

深静脉血栓形成MRI 检查操作规程

MR 静脉血管造影检查（MR venography，MRV）对有症状的急性DVT 具有诊断价值。MRI 在检出盆腔和上肢DVT 方面较其他检查手段有明显优势，部分研究提示MRI 可用于e测无症状的下肢DVT。

一、检查方法

1. 2D-TOF MRV：冠状定位像以髂前上嵴为中心定位。自髂嵴上方10 cm 至大腿上部，行横轴位2D-TOF 成像。扫描参数：重复时间（ TR）26 ～30 ms，回波时间（TE）6. 9 ～ 9. 0 ms，60 ～ 80 层，层厚2 ～ 3 mm，间距0，FOV 为35 cm × 35 cm，矩阵128 × 256，采集1 次。扫描时间4 ～ 6 min。将所得图像行最大密度投影（MIP）重建，观察血管内有无充盈缺损。

2. 直接法三维对比增强MRV（CE-MRV）：应用钆-二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA），以浓度为23 g / L的Gd-DTPA 8 ml 稀释成120 m（l 稀释率为1：15），静脉注入速度为1 ml / s，注药后15 s 进行数据采集，隔5 s 后再采集1 次；应用快速梯度序列（参数随机型不同而定）。

二、诊断要点

dDVT 的影像表现：（1）血管血流消失,腔内充盈缺损；（2）管壁增厚（SE 序列），管腔狭窄或梗阻（慢性征象）；（3）侧支循环形成（慢性征象）。

深静脉血栓形成静脉造影检查操作规,

静脉造影（phlebography）是诊断DVT 的经典参比方法，能清楚地显示整个下肢深静脉系统及盆腔静脉和下腔静脉，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性95%以上。由于其有创及造影剂过敏反应等原因，静脉造影不被作为常规筛选检查方法，目前主要用于不适合无创检查或无创检查不能确诊的DVT。

一、检查方法

1. 设备：常规心血管造影机、血管造影机（或带DSA 的血管造影机）、普通胃肠机、p压注射器。

2. 检查方法：患者平卧于检查台，热敷足背，用弹性橡皮带（或止血带）结扎踝关节和膝关节上方。用静脉输液针穿刺足背静脉，连接40 ml 注射器2 支。选用非离子型造影剂（ 碘300 g / L）40 ml，生理盐水40 ml。手推注射器（ 或应用高压注射器，以10 ml / s 速度）先注入造影剂，注入30 ml 后开始摄片，依次为小腿后、膝关节、股静脉。摄片同时连续注入剩余造影剂，其后注入生理盐水，同时开放膝关节上方橡皮 ，抬高肢体3 次以保证静脉回流效果。然后再摄盆腔及腹部。每一部位摄片2 帧，DSA 或数字电影记录均可。分别记录小腿静脉（ 胫前静脉、胫后静脉及腓静脉）、N静脉、股静脉、髂-盆腔静脉和下腔静脉，完整地显示各个部位的血管而不出现重叠现象，尤其是小腿静脉，必要时补照斜 （外展位）造影片。

由于小腿静脉回流缓慢，可在透视下点片。必要时可轻柔地按摩有助于造影剂在局部完整的充盈。目前高档血管造影机，有自动跟踪系统控制曝光，可以得到较满意的造影片。人为压迫对侧的髂-股静脉，对于得到患侧满意静脉充盈亦至关重要，以避免不含造影剂血液的流入误认为充盈缺损，保证诊断正确率。

二、诊断要点

DVT 的造影表现：深静脉充盈缺损，血管狭窄-完全堵塞，侧支循环形成。

DVT 的急性与慢性的鉴别，以临床为主。以下造影征象只作参考。急性DVT 的造影征象：（1）管腔内充盈缺损，（2）管腔完全阻塞，较对侧相应的血管有不同程度的扩张。慢性DVT 的造影表现：（1）管腔呈网格状，提示慢性DVT 的再通；管壁不规则增厚，提示附壁血栓或机化血栓的存在。（2）管腔完全阻塞，较对侧相应的血管有不同程度的变细。（3）伴行的浅静脉迂曲扩张提示侧支循环形成。碘造影剂过敏体质为绝对禁忌证。相对禁忌证包括：下肢急性血栓性静脉炎（发热，下肢肿、痛阶段）；严重的心、肺功能不全，肾功能衰竭等。