一 定义
（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）　支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞sT淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

  二、诊断支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

(一)诊断标准
1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15％以上，且FEV1增加绝对值>200m1]；(3)最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％。
5、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽

(二)分期
根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。
病情严重程度分级
哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。
1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。见表1。表1 治疗前哮喘病情严重程度的分级

分级	临床特点
间歇发作 （第1级）	症状<每周1次 短暂发作 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%
轻度持续 （第2级）	症状≥每 1次，但<每天1次 发作可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%
中度持续 （第3级）	每日有症状 发作影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%～79%预计值或PEF60%～79个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
重度持续 （第4级）	每日有症状 频繁发作 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%

2、治疗期间哮喘病情严重程度的分级：当患者已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根
据临床表现和目前每日治疗方案的级别综合判断。

	原设定的治疗级别
	间歇发作(第1级)	轻度持续（第2级）	中度持续(第3级)
目前患者的症状和肺功能	严重程度分级
间歇发作（第1级） 症状<每周1次 短暂发作 夜间哮喘症状≤每月2次 发作期间肺5能正常	间歇发作	轻度持续	中度持续
轻度持续（第2级） 症状≥每周1次，但<每天1次 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 发作期间肺功能正常	轻度持续	中度持续	重度持续
中度持续（第3级） 每日有症状 发作影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%～79%预计值 或PEF60%～79%个人最佳值	中度持续	重度持续	重度持续
重度持续（第4级） 每日有症状 频繁发作 经常出现夜间哮喘 FEV1<60%预计值 或PEF<60%个人最佳值	重度持续	重度持续	重度持续

哮喘急性发作时病情严重程度的分级           

　  哮喘急性发作时病情严重程度的分级：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸n等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级。

临床<点	轻度	中度	重度	危重
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 使用β2激动剂后PEF预 计值或个人最佳值％ PaO2（吸空气） PaCO2 SaO2（吸空气） PH	步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚安静 常无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 <100次／min 无，<10mmHg >80％ 正常 <45mmHg >95％	稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫 100～120次／min 可有10～25mmHg 60％～80％ ≥60mmHg ≤45mmHg 91％一95％	休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常>30次／min 常有 响亮、弥漫 >120次／min 常有，>25mmHg <60％或<100％ 或作用时间<2h <60mmHg >45mmHg ≤90％	不能讲话 嗜睡或意识模糊 胸腹矛盾运动 减弱、乃到无 脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌疲劳 降低

 哮喘的治疗

　(一)治疗目标
哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制。哮喘治疗的目标为：
1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。
2．防止哮喘的加重。
3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平。
4．保持正常活动（包括运动）的能力。
5．避免哮喘药物的不良反应。
6．防止发生不可逆的气流受限。
7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

(二)哮喘控制的标准
1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。
2．哮喘发作次数减至最少。
3．无需因哮喘而急诊。
4．最少（或最好不）按需使用氏激动剂。
5．没有活动(包括运动)限制。
6．PEF昼夜变异率<20％。
7．PEF正常或接近正常。
8．最少或没有药物不良反应。

(三)长期治疗方案的确定
哮喘治疗方案的选择基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗可以酌情采取不同的给药途径，包括吸入、口服和肠道外途径（皮下、肌肉或静脉注射）。吸入给药的主要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效，而避换蚴谷身不良反应减少到最低程度。哮喘治疗应以患者的严重程度为基础，并根据病情控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药物（表6）。

表6 哮喘患者长期治疗方案的选择

严重度	每天控制治疗药物	其它治疗选择**
第１级 间歇发作***	·不必
第２级 轻度持续	·吸入糖皮质激素（≤-500ug BDP或相当剂量）	·缓释茶碱，或 ·色甘酸钠，或 ·白三烯调节剂
第3级 中度持续	· 吸入糖皮质激素（200～1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂	·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或 ·吸入糖皮质激素（500～100ug BDP或相当剂量），合用长效口服β2激动剂，或 ·吸入大剂量糖皮质激素（>1000ugBDP或相剂量），或 ·吸入糖皮质激素（500～1000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂
第4级 重度持续	·吸入糖皮质激素（>1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物： ·缓释茶碱·白三烯调节剂 ·长效口服β2激动剂 ·口服糖皮质激素

　　注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于3～4次；**其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能 物、口服短效β2激动剂、短作用茶碱；***间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。

（四）急性发作期治疗
哮喘急性发作的严重性决定其治疗方案，表3为根据检查时所确定的哮喘急性发作严重度的制定标准，各类别中的所有特征并不要求齐备。如果患者对起始治疗不满意，或症状恶化很快，或患者存在可能发生死亡的高危因素，应按下一个更为严重的级别治疗。哮喘急性发作的住院治疗见图1。

(五)辅助机械通气治疗
重度或危重哮喘发作时，经氧疗，应用糖皮质激素β2激动剂等药物治缓螅病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。其指征包括神志改变，呼吸肌疲劳，PaCO2由低于正常转为正常甚或>45mmHg。可以先试用鼻（面）罩等非创伤性通气方式，若无效，则应及早插管机械通气。并加用适当呼气末正压通气（PEEP），防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通气和动脉血气，挽救生命。可试用允许性高碳酸血症通气策略。

(六)说明
1．哮喘患者就诊时通常有三种情况：主诉某些与哮喘有关的症状，但没有经过必要的检查，诊断尚不明确；哮喘急性发作；哮喘经过有效治疗而处于缓解期。对于第一类患者，医生的首要任务是进行胸部X线、肺功能、变应原等的系统检查，以确定诊断，并了解肺功能受损情况和哮喘的严重程度，是否具有特应体质，主要变应原是什么。这些基本病情的了解对患者长期的治疗方案的制订，对病情变化的随访都是非常重要的。第二类患者首先应给予紧急处理，缓解症状，改善肺功能，不要勉强进行过多的检查。其它必要的检查可等症状缓解以后进行。第三类患者可以进行全面的诊断性检查，但重要的是要仔细分析患者的病情变化，导致病情进行性发展的因素，对各种药物治疗的反应，调整治疗方案。
2．哮喘的治疗药物很多，有多种用药途径。大量的研究证明吸入疗法（包括糖皮质激素和支气管舒张药）既有效，而且全身不良反应少，因此是首选的用药途径。地塞米松和茶碱类药物不宜用于吸入治疗。
定量雾化吸入器（MDI）便于携带，使用方便，因此在临床上广泛使用。但肺功能很差的体弱和重症患者及幼儿，很难真正把药吸到下呼吸道，因此疗效差。对于这些患者，建议使用储雾器，使由MDI释出的药物暂时悬浮在储雾器内，从容吸入。干粉制剂不含氟利昂，不对气道产生刺激，也不污染大气，使用也比较方便。
哮喘急性发作时，或喘息症状比较明显时，通过以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装置吸入β2激动剂或合用抗胆碱能药物，可望得到较快的效果。