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颅骨凹陷性骨折临床路径
发布日期:2019-03-29 浏览次数:1555

           颅骨凹陷性骨折临床路径

(2016年版)

    一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10S02.902

行颅骨凹陷性骨折整复术(ICD-9-CM-302.02-02.06)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:

1)病史:多有头部外伤病史;

2)头皮血肿:在受力点有头皮血肿或挫伤;

3)局部下陷:急性期可检查出局部骨质下陷;

4)局灶性症状:当骨折片下陷较深时,可刺破硬脑膜,损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。

2.辅助检查:

1)头颅X线平片:包括正位、侧位和骨折部位切线位平片,后者可显示骨折片陷入颅内深度;

2)头颅CT扫描(含骨窗像或3D成像):凹陷骨折征象,平扫可除外有无继发颅内异常;

(3) 血常规。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.颅骨凹陷性骨折诊断明确,骨折凹陷深度>1.5cm需行凹陷骨折整复术:较固定的凹陷骨折,采用凹陷四周钻孔、铣(或锯)下骨瓣,将其整复成形再复位固定,需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

2. 颅骨凹陷性骨折诊断明确,骨折凹陷深度>0.5cm,同时存在局灶症状或引起颅内压增高者,需行凹陷骨折整复术:较固定的凹陷骨折,采用凹陷四周钻孔、铣(或锯)下骨瓣,将其整复成形再复位固定,需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折,如无明显临床症状,即使下陷较深仍可观察,待充分准备后择期手术;重要功能区的凹陷骨折,当骨折片压迫导致神经功能障碍,如偏瘫、癫痫等,应行骨片复位或清除术。

4.合并脑损伤或凹陷面积大,导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者,行开颅去骨瓣减压术。

5.开放性粉碎性凹陷性骨折者,行手术清创及骨片清除术。

6.手术风险较大者,需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

7.对于严密观察、保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象应行急诊手术。

(四)标准住院日为7天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.当患者同时伴有其他疾病诊断,需要优先于凹陷性骨折处理者,不进入此路径。

(六)术前准备(1-2天)。

1.必需的检查项目:

1)血常规、尿常规,血型;

2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);

3)心电图、胸部X线平片(根据情况选择)

4)头颅CT扫描(含骨窗像3D重建)

2.根据患者病情,建议选择的检查项目:

1)颈部CT扫描、X线平片;

2)腹部B超;

3)头颅核磁共振;

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔201543号)选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。

(八)手术日为入院第1-3天。

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术方式:颅骨凹陷性骨折整复术。

3.手术内置物:颅骨修复材料、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。

4.输血:根据手术失血情况决定。

(九)术后住院恢复4天。

1.必须复查的检查项目:头CT、血常规。

2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:、头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超、肝肾功能、血电解质。

3.术后用药:止血药、神经营养药,有严重脑挫裂伤者根据情况可使用抗癫痫药。

(十)出院标准。

1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。

2.术后切口、颅骨或颅内感染,内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长与费用增加。

3.伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

 

 

二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单

适用对象:第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10S02.902

颅骨凹陷性骨折整复术(ICD-9-CM-3 02.02-02.06)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:          

住院日期:             出院日期:                 标准住院日:7

时间

住院第1

住院第2

主要诊疗工作

o 病史采集,体格检查

o 病情告知

o 如患儿病情重,应当及时通知上级医师

o 完成病历书写

o 止血、营养神经治疗

o 上级医师查看患者,制订治疗方案,完善术前准备

o 相关检查

o 向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书

o 止血、营养神经治疗

重点医嘱

长期医嘱:

o 小儿神经外科护理常规

o 一级护理

o 饮食

o 止血药、神经营养药

临时医嘱:

o 血常规、C反应蛋白、尿常规(必要时)、大便常规(必要时)

o 肝肾功能、卡式血型、凝血功能、感染性疾病筛查

o 心电图、胸片(必要时)

o 头颅CT检查

长期医嘱:

o 小儿脑外科护理常规

o 一级护理

o 饮食

o 止血药、神经营养药

临时医嘱:

o 拟明日全麻下行凹陷性骨折整复术

o 禁食

o 备皮

o 术前针

主要护理工作

o 入院护理评估及宣教

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 遵医嘱给药

o 完成护理记录

o 遵医嘱给药

o 生活护理

o 术前指导

 

病情变异记录

o  o有,原因:

1.

2.

o  o有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

住院第3

(手术日)

住院第4

(术后第1天)

住院第5

(术后第2天)

主要诊疗工作

o 安排手术

o 术后观察神经功能恢复情况

o 完成手术记录及术后记录

o 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项

o 临床观察神经功能恢复情况

o 观察切口敷料情况

o 上级医师查房

o 完成病程记录

o 临床观察神经功能恢复情况

o 伤口换药,观察伤口敷料情况

o 停用止血药

o 上级医师查房

o 完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

o 小儿脑外科护理常规

o 一级护理

o 饮食

o 止血药

o 神经营养药

临时医嘱:

o 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

o 小儿神经外科护理常规

o 一级护理

o 饮食

o 止血药

o 神经营养药

临时医嘱:

o 根据病情需要下达相应医嘱

o 血常规

o 血生化

o 头颅CT

长期医嘱:

o 小儿神经外科护理常规

o 一级护理

o 饮食

o 神经营养药

临时医嘱:

o 根据病情需要下达相应医嘱

o 换药

主要护理工作

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液

o 预防并发症护理

o 完成用药及术后宣教

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 根据患者病情需要完成护理记录

o 观察患者一般状况及切口情况

o 根据患者病情需要完成护理记录

病情变异记录

o  o有,原因:

1.

2.

o  o有,原因:

1.

2.

o  o有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

时间

院第6

(术后第3天)

住院第7

(术后第4天)

主要诊疗工作

o 临床观察神经功能恢复情况

o 观察切口敷料情况

o 完成病程记录

 

o 确定患者能否出院

o 向患者交代出院注意事项、复查日期

o 通知出院处

o 开出院诊断书

o 完成出院记录

重点医嘱

长期医嘱:

o 小儿神经外科护理常规

o 一级护理

o 饮食

o 神经营养药

临时医嘱:

 

 

o 通知出院

o 出院后复查,门诊拆线

 

 

主要护理工作

o 观察患者一般状况

o 根据患者病情需要完成护理记录

o 完成出院指导

o 帮助患者办理出院手续

 

病情变异记录

o  o有,原因:

1.

2.

o  o有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

医师

签名

 

 

 

备注:

1.院内感染(是/否)       院感名称                  

2.预防性使用抗生素的原因:                抗生素名称:         使用时间:  

3.延长住院时间原因:                                             

4.退径(是/否)     退径原因:                                    

5.其他特殊事项及原因:                                                   


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