颅骨凹陷性骨折临床路径
(2016年版)
一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：多有头部外伤病史；
（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；
（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；
（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。
2.辅助检查：
（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；
（2）头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；
(3) 血常规。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1.5cm需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2. 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞0.5cm,同时存在局灶症状或引起颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。
4.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。
5.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。
6.手术风险较大者，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
7.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。
（四）标准住院日为7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者同时伴有其他疾病诊断，需要优先于凹陷性骨折处理者，不进入此路径。
（六）术前准备（1-2天）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片(根据情况选择)；
（4）头颅CT扫描(含骨窗像3D重建)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
（1）颈部CT扫描、X线平片；
（2）腹部B超；
（3）头颅核磁共振；
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。
（八）手术日为入院第1-3天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术。
3.手术内置物：颅骨修复材料、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。
4.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复4天。
1.必须复查的检查项目：头CT、血常规。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：、头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超、肝肾功能、血电解质。
3.术后用药：止血药、神经营养药，有严重脑挫裂伤者根据情况可使用抗癫痫药。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3： 02.02-02.06)。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天
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时间 |
住院第1日 |
住院第2日 |
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主要诊疗工作 |
o 病史采集，体格检查 o 病情告知 o 如患儿病情重，应当及时通知上级医师 o 完成病历书写 o 止血、营养神经治疗 |
o 上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备 o 相关检查 o 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 o 止血、营养神经治疗 |
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重点医嘱 |
长期医嘱： o 小儿神经外科护理常规 o 一级护理 o 饮食 o 止血药、神经营养药 临时医嘱： o 血常规、C反应蛋白、尿常规（必要时）、大便常规（必要时） o 肝肾功能、卡式血型、凝血功能、感染性疾病筛查 o 心电图、胸片（必要时） o 头颅CT检查 |
长期医嘱： o 小儿脑外科护理常规 o 一级护理 o 饮食 o 止血药、神经营养药 临时医嘱： o 拟明日全麻下行凹陷性骨折整复术 o 禁食 o 备皮 o 术前针 |
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主要护理工作 |
o 入院护理评估及宣教 o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 遵医嘱给药 o 完成护理记录 |
o 遵医嘱给药 o 生活护理 o 术前指导
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第3日 （手术日） |
住院第4日 （术后第1天） |
住院第5日 （术后第2天） |
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主要诊疗工作 |
o 安排手术 o 术后观察神经功能恢复情况 o 完成手术记录及术后记录 o 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 上级医师查房 o 完成病程记录 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 伤口换药，观察伤口敷料情况 o 停用止血药 o 上级医师查房 o 完成病程记录 |
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重点医嘱 |
长期医嘱： o 小儿脑外科护理常规 o 一级护理 o 饮食 o 止血药 o 神经营养药 临时医嘱： o 根据病情需要下达相应医嘱 |
长期医嘱： o 小儿神经外科护理常规 o 一级护理 o 饮食 o 止血药 o 神经营养药 临时医嘱： o 根据病情需要下达相应医嘱 o 血常规 o 血生化 o 头颅CT |
长期医嘱： o 小儿神经外科护理常规 o 一级护理 o 饮食 o 神经营养药 临时医嘱： o 根据病情需要下达相应医嘱 o 换药 |
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主要护理工作 |
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 o 预防并发症护理 o 完成用药及术后宣教 o 完成护理记录 |
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 根据患者病情需要完成护理记录 |
o 观察患者一般状况及切口情况 o 根据患者病情需要完成护理记录 |
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第6日 （术后第3天） |
住院第7日 （术后第4天） |
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主要诊疗工作 |
o 临床观察神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录
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o 确定患者能否出院 o 向患者交代出院注意事项、复查日期 o 通知出院处 o 开出院诊断书 o 完成出院记录 |
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重点医嘱 |
长期医嘱： o 小儿神经外科护理常规 o 一级护理 o 饮食 o 神经营养药 临时医嘱：
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o 通知出院 o 出院后复查，门诊拆线
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主要护理工作 |
o 观察患者一般状况 o 根据患者病情需要完成护理记录 |
o 完成出院指导 o 帮助患者办理出院手续
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病情变异记录 |
o无 o有，原因： 1. 2. |
o无 o有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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备注：
1.院内感染（是/否） 院感名称：
2.预防性使用抗生素的原因： 抗生素名称： 使用时间： 天
3.延长住院时间原因：
4.退径（是/否） 退径原因：
5.其他特殊事项及原因：
