时间

住院第1天

住院第2天

住院第3～6天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  上级医师查房

□  初步的诊断和治疗方案

□  完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□  开检查检验单

□  完成必要的相关科室会诊

□  行患肢牵引或制动

□  上级医师查房与手术前评估

□  确定诊断和手术方案

□  完成上级医师查房记录

□  完善术前检查项目

□  收集检查检验结果并评估病情

□  请相关科室会诊

□  上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□  完成上级医师查房记录等

□  向患者及（或）家属交代围术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书、医保知情同意书（医保患者）

□  麻醉医师查房并与患者及（或）家属交代麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□  完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  骨科常规护理

□  二级护理

□  饮食

□  患肢石膏（支具）固定

临时医嘱：

□  血常规、血型、尿常规

□  凝血功能

□  电解质、肝肾功能

□  感染性疾病筛查

□  胸部X线平片、心电图

□  根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析

□  膝关节CT或核磁（必要时）

长期医嘱：

□  骨科护理常规

□  二级护理

□  饮食

□  患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□  根据会诊科室要求安排检查检验

□  镇痛等对症处理

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□  术前医嘱

□  明日在椎管内麻醉和（或）全身麻醉下行髌骨骨折内固定术

□  术前禁食水

□  术前用抗菌药物皮试

□  术前留置导尿管

□  术区备皮

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□  入院介绍（病房环境、设施等）

□  入院护理评估

□  观察患肢牵引、制动情况及护理

□  观察患者病情变化

□  防止皮肤压疮护理

□  心理和生活护理

□  做好备皮等术前准备

□  提醒患者术前禁食水

□  术前心理护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4～7天

（手术日）

住院第8天

（术后第1日）

住院第9天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□  手术

□  向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□  术者完成手术记录

□  完成术后病程

□  上级医师查房

□  麻醉医师查房

□  观察有无术后并发症并做相应处理

□  上级医师查房

□  完成常规病程记录

□  观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理

□  上级医师查房

□  完成病程记录

□  拔除引流管，伤口换药

□  指导患者功能锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  骨科术后护理常规

□  一级护理

□  饮食

□  患肢抬高

□  留置引流管并记引流量

□  抗菌药物

□  其他特殊医嘱

临时医嘱：

□  今日在椎管内麻醉或全身麻醉下行髌骨骨折内固定术

□  心电监护、吸氧（根据病情需要）

□  补液

□  止吐、镇痛等对症处理（酌情）

□  急查血常规

□  输血（根据病情需要）

长期医嘱：

□  骨科术后护理常规

□  一级护理

□  饮食

□  患肢抬高

□  留置引流管并记引流量

□  抗菌药物

□  其他特殊医嘱

临时医嘱：

□  复查血常规

□  输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

□  换药

□  镇痛等对症处理（酌情）

长期医嘱：

□  骨科术后护理常规

□  一级护理

□  饮食

□  患肢抬高

□  抗菌药物

□  其他特殊医嘱

临时医嘱：

□  复查血常规（必要时）

□  输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□  换药，拔引流管

□  镇痛等对症处理（酌情）

主要护理工作

□  观察患者病情变化并及时报告医师

□  术后心理与生活护理

□  指导术后患者功能锻炼

□  观察患者病情并做好引流量等相关记录

□  术后心理与生活护理

□  指导术后患者功能锻炼

□  观察患者病情变化

□  术后心理与生活护理

□  指导术后患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名